Chrétienne

Attestation assurance complémentaire
Participation à un camp, un séjour, une plaine ou un stage
pendant les vacances scolaires pour un enfant de 3 à 18 ans (Extrascolaire).
A remplir par le membre MC demandant l'intervention
L’enfant
Nom / prénom ………………………………………………………………………
Numéro de membre ………………………………………………………………
OU
coller ici une vignette de
mutuelle de l'enfant
Adresse …………………………………………………………………………………
Tél./GSM de contact …………………………………………………………… E-Mail : ……………………………………………………………
Compte bancaire pour le remboursement de l'intervention
Numéro de compte _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _
Ouvert au nom de ……………………………………………………………………
A remplir par l’organisateur du camp, du stage ou de la plaine
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
responsable / représentant de l’organisme ……………………………………………………………………………………………………
certifie que (nom et prénom de l'enfant) …………………………………………………………………………………………………………
a participé à :
 un stage sportif, nature, culturel ou linguistique ;
 un camp ou un séjour ;
 une plaine ;
de minimum 5 jours consécutifs et organisé par un mouvement de jeunesse reconnu par l’ONE, un pouvoir
public, une école (plaines), une fédération sportive (pour stages sportifs uniquement) ou une asbl.
Lieu : …………………………………………… Dates : du ………….…………au …………….…………, soit………… jours.
Montant payé : ……………… euros
L’organisme :
Cachet :
Signature :
L’intervention s’élève à 5 euros par jour et par personne, avec un maximum de 25 euros par stage
(jusqu’à 50 euros par an).
Document à faire parvenir à votre conseiller mutualiste habituel ou à renvoyer à la Mutualité chrétienne de
Verviers-Eupen – Rue laoureux 25-29, 4800 Verviers –Fax : 087/30 51 10 – [email protected]
Mutualité chrétienne de Verviers-Eupen - Rue Laoureux 25-29, 4800 Verviers – Tél. 087 30 51 11 – [email protected] – www.mc.be