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Astrium Performances Annexe à l’adhésion N° ………………………………………….……………………… Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Adhérent et assuré Co-adhérent et co-assuré M. Mme Nom :……………………………………. M. Mme Nom :………………………………… Prénom :……………………………...…………………… Prénom :……………………………...……………… Parmi les supports suivants, je choisis : Alienor Capital Alienor Optimal (ALO) BNP Paribas Asset Management FR0007071378 ........ % Amiral Gestion Sextant PME (A) (SXP) FR0010547869 ........ % BNP Paribas Actions Japon Classic (BPA) BNP Paribas Actions USA (BPU) BNP P Développ. Humain Classic (BPH) BNP Paribas Europe Energie Classic (BPF) BNP Paribas Trésorerie (R) (BNT) FR0010028928 FR0010028779 FR0010077412 FR0010077461 FR0011037746 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Amundi Amundi Actions Asie (P) (AAC) Amundi Actions Foncier (D) (AAD) Amundi Actions PME (C) (AAP) Amundi Actions Orient (C) (AMQ) Amundi Oblig Internationales (I) (CAAMOI) Amundi Oblig Internationales (P) (CAO) FR0010176891 ........ % FR0000972655 ........ % FR0011556828 ........ % FR0010188144 ........ % FR0010032573 ........ % FR0010156604 ........ % BNP Paribas Investment Partners Parvest Australia (C) (BNPPAU) Parvest Flexible Assets (C) (BFA) LU0111482476 ........ % LU0192444668 ........ % BNY Mellon Global Management Limited BNY Mellon Global Real Return (A) (RRC) BNY Mellon US Dynamic Value (A) (BMD) IE00B4Z6HC18 ........ % IE0031687019 ......... % Amundi Luxembourg S.A. Amundi Funds Bond Europe (AMUFBD) LU0201577391 ....... .% Amundi Fds Global Macro Bond (AMUFBD) LU0996172093........ % First Eagle Amundi International FHE (ALU) LU0433182689 ........% CamGestion BNPP Actions PME CamGestion (O) (CMO) FR0011628288 ........ % Carmignac Gestion Axa Funds Management S.A. Axa WF Fra. Emerg. Mkts Talents (A) (AXT) LU0327689542 ........ % Axa WF Fra. Hybrid Resources (E) (AXR) LU0293680582 ........ % Axa Investment Managers Paris Axa Aedificandi (A) (AAE) Axa Amérique Actions (C) (AXU) Axa Euro 7-10 (C) (AXAEC) Axa Euro Crédit (C) (AXAECC) Axa Europe Opportunités (C) (AXE) Axa Europe Small Cap (C) (AES) Axa France Actions (C) (AXF) Axa France Opportunités (C) (AXK) Axa France Small Cap (C) (AXC) Axa Or et Matières Premières (C) (AAM) Talents (C) (TAC) FR0000172041 ........ % FR0000447807 ........ % FR0000172124 ........ % FR0000288664 ........ % FR0000170318 ........ % FR0000170516 ........ % FR0000172215 ........ % FR0000447864 ........ % FR0000170391 ........ % FR0010011171 ........ % FR0007062567 ........ % Axa Rosenberg Management Ireland Axa Rosenberg Global Equity (B) (AXAGLO) Axa Rosenberg Japan Equity (B) (AXAJAP) Axa Rosenberg Pacific Ex Japan (B) (AXJ) Axa Rosenberg US Equity Alpha (B) (AXS) IE0031069051 IE0031069614 IE0031069499 IE0031069275 ........ % ........ % ........ % ........ % IE0004868604 ........ % IE0004866665 ........ % IE0004852103 ........ % GB0008192063......... % IE0030016350 ......... % IE0004851808 ........ % IE0004866889 ........ % IE0004851022 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Carmignac Emerg. Patrimoine (CAREMP) LU0592698954 ........ % Carmignac Portfolio Capital Plus (A) (CCC) LU0336084032 ........ % Carmignac Portfolio Commodities (A) (CCC) LU0164455502 ........ % CCR Asset Management Arc Actions Biotech (A) (CBA) Arc Actions Biotech (B) (CBB) CCR Opportunités Monde 50 (R) (CCM) UBS (F) Opportunity PEA (EUR) (UBS) FR0007028063 FR0010734376 FR0010172437 FR0007057336 ........ % ........ % ........ % ........ % CM-CIC Asset Management FR0007390174 ........ % FR0010455808 ........ % Comgest S.A. Renaissance Europe (C) (CNR) FR0000295230 ........ % Convictions Asset Management Convictions Classic (A) (CCB) Convictions Premium (P) (COP) FR0011227313 ........ % FR0007085691 ........ % CPR Asset Management Blackrock (Luxembourg) SA BGF - Latin America Fund (E) EUR (BLA) BGF - New Energy Fund (E) (BG2) BGF - World Energy Fund (A) EUR (BWE) BGF - World Gold Fund (E) (WGE) BGF - World Mining Fund (A2) (BGW) FR0010149302 FR0010149112 FR0010149179 LU0294249692 FR0010312660 FR0010147603 FR0010306142 FR0010149203 FR0010149211 Carmignac Gestion Luxembourg CM-CIC Or et Mat (C) (CMI) Union PEA Sécurité (C) (UPS) Baring France Baring Asia Growth Fund (BAG) Baring Australia Fund (BAF) Baring Eastern Europe Fund (BED) Baring German Growth Trust (BGG) Baring Global Select Fund (BARGLO) Baring High Yield Bond Fund (BHY) Baring Hong-Kong China Fund (BHK) Baring Latin America (BAL) Carmignac Emergents (A) (CEG) Carmignac Euro-Entrepreneurs (C) (CEE) Carmignac Euro-Patrimoine (A) (CEP) Carmignac Grande Europe (E) (CGF) Carmignac Investissement (E) (CIE) Carmignac Investissement Latitude (A) (CIL) Carmignac Patrimoine (E) (CAP) Carmignac Profil Réactif 50 (RAQ) Carmignac Profil Réactif 100 (RCQ) LU0171289571 ........ % LU0171290074 ........ % LU0171301533 ........ % LU0171306680 ........ % LU0172157280 ........ % CPR Croissance Prudente 0-40 (P) (CCP) CPR Croissance Réactive (P) (CSM) CPR Europe Nouvelle (P) (CEN) CPR Global Return Bond (P) (CPG) FR0010097667 FR0010097683 FR0010330258 FR0010325605 ........ % ........ % ........ % ........ % C&M Finances FCM New Deal (P) (CMF) 1er exemplaire compagnie - 2ème exemplaire adhérent - 3ème exemplaires courtier / CGPI FR0011502947 ........ % 16/10/2015 - 269 DNCA Finance Centifolia (C) (CTC) FR0007076930 DNCA Evolutif (C) (DNQ) FR0007050190 DNCA Evolutif PEA (DNP) FR0010354837 DNCA Invest-Infrastructures (B) (LEB) LU0309082799 DNCA Invest South Europ. Opportunitie(DNI) LU0284395802 DNCA PME (DNO) FR0011637057 DNCA Sérénité Plus (C) (DNS) FR0010986315 DNCA Value Europe (C) (CTQ) FR0010058008 Eurose (C) (DEQ) FR0007051040 Gallica (C) (GAL) FR0010031195 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Dorval Finance Dorval Convictions (P) (DVP) FR0010557967 ........ % Dorval Manageurs Small Cap Euro(C) (DSC) FR0011645621 ........ % Deutsche Asset & Wealth Management Deutsche Invest I German Equities (DWI) DWS Osteuropa (DWO) LU0740822621 ........ % LU0062756647 ........ % LU0272828905 ........ % FR0010144675 FR0010618504 FR0010177998 FR0010594291 FR0010479931 LU1160365091 LU1160371149 LU1160356009 LU1082942308 FR0010782367 FR0010449868 LU1160358633 FR0011100965 FR0007023692 FR0010041822 FR0010983924 FR0010172767 FR0010588343 FR0010589044 FR0010028605 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Erasmus Gestion Erasmus MidCap Euro (CEMIDC) FR0007061882 ........ % ETHENEA Independent Investors S.A. Ethna-Aktiv (EAK) GemEquity (R) (GEE) H2O Multibonds (R) (H20) Epargne Patrimoine (C) (EPP) FR0011268705 ........ % FR0010923375 ........ % HMG Globe Trotter (HMG) FR0000008674 ........ % FR0000172363 ........ % Financière de l’Echiquier FR0010241240 ........ % HSBC Investment Funds Luxembourg HSBC GIF Brazil Equity (AC) (HGB) LU0196696453 ........ % Invesco Management (Lux) S.A. Invesco Asia Infrastructure (E) (AIA) Invesco Balanced-Risk Allocation (A) (IBA) Invesco Balanced-Risk Allocation (E) (IBR) LU0243956348 ........ % LU0432616737 ........ % LU0432616901 ........ % JPMorgan Asset Management JPM Eastern Europe Equity (A) (JMB) JPM Europe Stratégic Growth (A) (JMG) JPM Global Natural Ressources (C) (JMN) LU0051759099 ........ % LU0210531801 ........ % LU0208853860 ........ % KBL Richelieu Gestion KBL Richelieu Flexible (C) (AEL) KBL Richelieu France (RIF) KBL Richelieu Invest-Immo (C) (ALQ) KBL Richelieu Spécial (C) (RIQ) La Française Asset Management FIL Gestion FR0010487512 ........ % HMG Finance FR0000988057 ........ % FF America Fund (A) (FAS) LU0069450822 ........ % FF Emerging Europe M.E. & Africa (E) (FAM) LU0303816887 ........ % FF European Dynamic Growth (A) (FIDDGC) LU0261959422 ........ % FF European Growth (A) (FFH) LU0296857971 ........ % FF European High Yield Fund (A) (FIDEHY) LU0251130802 ........ % FF European Smaller Companies (FIDESC) LU0261951528 ........ % FF Germany Fund (A) (FGF) LU0261948227 ........ % FF Iberia Fund (A) (FFI) LU0261948904 ........ % FF India Focus Fund (A) (FIF) LU0197230542 ........ % FF Nordic Fund (A) (FNF) LU0922334643 ........ % FF South East Asia Fund (A) (FSA) LU0261946445 ........ % FF Fidelity Patrimoine A-ACC-Euro (FPA) LU0080749848 ........ % Agressor PEA (AGQ) Echiquier Agenor (ECQ) Echiquier Agressor (AGR) Echiquier Arty (ART) Echiquier Global (ECHGLO) ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Gemway Assets Keren Finance Fidelity Sa (FIL Luxembourg) Fidelity Europe (FDE) Fidelity Monde (FIDELM) Franklin Mutual Beacon Fund (N) (FRAMBF) LU0294218382 Franklin Mutual European Fund (N) (FRF) LU0140363267 Franklin Technology Fund (N) (FTF) LU0140363697 Franklin US Opportunities Fund (N-H1) (FRO)LU0592650831 Templeton Asian Growth Fund (TAG) LU0316493666 Templeton Eastern Europe (N) (FTE) LU0122613903 Templeton Global Bond Fund (N-H1) (TGB) LU0294220107 Templeton Glbl Fundamental Strat.(N) (FTI) LU0949250376 Templeton Global Total Return (A) (TGF) LU0260870661 Templeton Global Total Return (N) (FGR) LU0260870745 Templeton Global Total Return (N-H1) (TGT) LU0294221253 LU0431139764 ........ % Federal Finance Gestion Federal Indiciel US (P) (FIU) Franklin Templeton France Sa Haas Gestion Edmond de Rothschild Asset Management EdR Bond Allocation (C) (EBA) EdR Allocation Rendement (C) (SRD) EdR Europe MidCaps (SHP) EdR Europe Synergy (E) (ESY) EdR India (A) (SHN) EdR Fund China (A) (EFC) EdR Fund Euro Long Dur. Govt (EFL) EdR Fund Global Healthcare (EFH) EdR Fund Premiumsphere (ERP) EdR Global Convertibles (E) (SGC) EdR Global Emerging (A) (A20) EdR Fund Global Value (AE) (EFG) EdR Latin America (C) (EDM) EdR Monde Flexible (A) (LMF) EdR Patrimoine (A) (LPF) EdR Sélective Japan (C) (SRJ) EdR Signatures Euro IG (C) (SHG) EdR Tricolore Rendement (C) (TRQ) EdR US Value & Yield (C) (AMR) LCF Multi Réactif 70 (L70) FR0010321828 ........ % FR0010434019 ........ % FR0011360700 ........ % H2O Asset Management LLP East Capital Asset Management East Capital - Russian Fund (A) (ECR) Echiquier Major (ECM) Echiquier Patrimoine (ECP) Echiquier Value (ECV) Keren Essentiels (C) (KEE) FR0000029944 FR0007373469 FR0010080895 FR0007045737 ........ % ........ % ........ % ........ % FR0011271550 ........ % FCP Mon PEA (R) (LFF) FR0010878124 La Francaise Glogal REITS Income (R)(LUX) LU1013051559 La Française Patrimoine Flexible (LFPPF) FR0000973968 La Française Oblig. Emergentes (P) (LFD) FR0010225037 La Française Trésorerie (R) (FTR) FR0000991390 LFP Allocation (R) (LFP) FR0010225052 LFIP Multi Trends (C) (LFV) FR0010834390 LF LUX Inflection Point European (LFU) LU0414216498 Patrimoine Croissance (PCR) FR0007020946 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Lazard Frères Gestion Norden (NOR) Objectif Actifs Réels (OBR) Objectif Convertible (R) (OBC) Objectif Japon (R) (OBK) FR0000299356 FR0010119917 FR0010858498 FR0010734491 ........ % ........ % ........ % ........ % LGA Investissements Associé A7 Picking (PEL) LU0203033955 ........ % Lombard Odier Funds FR0010330902 FR0010321810 FR0010321802 FR0010611293 FR0010859769 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % LO Funds - Emerging Equity Risk (P) (LEE) LU0293444930 ........ % LO Funds - World Gold Expertise (P) (LER) LU0172581844 ........ % Luxembourg Fund Partners S.A ASG Dynamic Income Fund (ASG) 1er exemplaire compagnie - 2ème exemplaire adhérent - 3ème exemplaires courtier / CGPI LU1107613256 ........ % 16/10/2015 - 269 Prim’France Mandarine Gestion Mandarine Multistratégies (R) (MDM) LU0982863069 Mandarine Opportunitiés (R) (MAO) FR0010657122 Mandarine PME (R) (MPM) FR0011640945 Mandarine Reflex (R) (MAR) FR0010753608 Mandarine Unique S&M Caps Europe (MUC) LU0489687243 Mandarine Valeur (R) (MVR) FR0010554303 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % FR0010298596 ........ % M&G Investment Management Limited M&G Dynamic Allocation (A) (MGA) M&G Global Basics (A) (MGI) M&G Global Dividend (A) (MGD) M&G Global Macro Bond (MGN) M&G Optimal Income (A-H) (MGO) FR0011170182 ........ % Raiffeisen Capital Management Raiffeisen Emerging Market Aktien (R) (REA) AT0000497268 ........ % Raiffeisen Osteuropa Rent (C) (ROR) AT0000740667 ........ % Rothschild HDF Investment Solutions Moneta Asset Management Moneta Multi Caps (C) (MMC) Prim Precious Metals (R) (PPM) GB00B56H1S45 ....... % GB0030932676 ....... % GB00B39R2S49 ....... % GB00B78PH718 ....... % GB00B1VMCY93 ....... % Natixis Global Asset Management Hansberger Emerging Latin America (HEL) LU0147918097 ........ % Natixis IF - Looms Sayles Mutlisectors (NLA) IE00B23XD337 ........ % R OPAL Asie (C) (ROA) R OPAL Absolu (ELR) R OPAL Equilibre (C) (OPE) R OPAL Europe Spécial (ELM) FR0007035472 FR0007027404 FR0000981458 FR0007075155 ........ % ........ % ........ % ........ % FR0000400434 FR0010546531 FR0010537423 FR0007009139 FR0011212547 FR0010697482 FR0010513523 FR0011261197 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % LU1100077442 LU1100076550 ........ % ........ % Rothschild & Cie Gestion Elan France Bear (EFI) Elan Japindice (C) (EJA) R Club (F) (ELA) R Conviction Convertibles Europe (ELC) R Conviction USA (C) (ESU) R Crédit Horizon 12M (C) (ROC) R Sérénité PEA (C) (SEP) R Valor (F) (RVA) Natixis Asset Management AAA Actions Agro Alimentaire (R) (NAA) Emerise Asia Equity Fund (R/A) (IXIEMA) Natixis Actions Euro Micro Caps (NAE) Natixis Actions Small&Mid Caps (R) (NAS) Natixis Crédit Euro (NCE) Natixis Euro Inflation (R/A) (NEI) Natixis Souverains Euro (RC) (NSF) FR0010058529 LU0147918766 FR0010042176 FR0010666560 FR0010171108 LU0935222900 FR0000003196 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % LU0227384020 ........ % Oddo Asset Management Oddo Active Smaller Companies (CR) (OAS) FR0011606268 ........ % Oddo Avenir (ODA) FR0000989899 ........ % FR0000285710 ........ % FR0007043781 ........ % FR0000978587 ........ % OFI Gestion Privée OFI Convictions (OIC) FR0010564351 ........ % Olympia Capital Management Sélection Action Rendement (SAR) LU0177222121 LU0279460975 LU0224509132 LU0316459139 LU0334663233 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Hyperion (SPGSMC) SSgA Spain Index Equity Fund (SSS) Tikehau Investment Management FR0011584424 ........ % FR0010365270 ........ % FR0000979221 ........ % Pictet Asset Management (Europe) S.A. Pictet - Agriculture (P) (PAD) LU0366534344 Pictet - Digital Communication (P) (PDP) LU0340554913 Pictet - Emerging Local Currency (HP) (PEE) LU0340553949 Pictet - Emerging Local Currency (P) (PLC) LU0280437673 Pictet - Global Megatrend Select. (P) (PGM) LU0386882277 Pictet - Water (P) (PWE) LU0104884860 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % FR0007052923 ........ % State Street Global Advisors France S.A. LU0497641547 LU0096450555 LU0069164738 LU0095343421 LU0107988841 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % FR0000988503 ........ % Société Privée de Gestion de Patrimoine Sycomore Asset Management Pastel & Associés Valeur Intrinsèque (P) (VAI) SG Actions Luxe (SAL) FR0011475029 ........ % Patrimoines & Sélections Europeam (EPE) Managers Sélection (MAS) SISF Emerging Market Debt (B) (SEM) SISF Global Energy (A1) (SGF) SISF Global Property Securities (A) (SGP) SISF Middle East (A) (SME) SISF US SM & Md Cap (A) (SIU) Sunny Asset Management Oyster Asset Management S.A. Oyster Emerging Opportunities (OYE) Oyster European Opportunities (OEO) Oyster Italian Opportunities (OYI) Oyster Multi-Asset Diversified (OYD) Oyster World Opportunities (OYW) Russell Multi-Asset Growth Strat.Euro (RMG)IE00B84TCG88 ........ % FR0010083634 ........ % Optimum Gestion Financière S.A. Optimum Actions Canada (OPC) Russell Investments Société Générale Gestion OFI Asset Management OFI Palmares Actions Europe (OFA) OFI Ming (R) (OFM) OFI RCM Europe de l’est (OFR) Rouvier - Patrimoine (C) (RPC) Rouvier - Valeurs (C) (RVC) Schroder Investment Management Lux S.A. Nordea Investment Funds S.A. Nordea - 1 Stable Return (BP) (NOS) Rouvier Associés Sunny Euro Strategic (R) (SUS) Sycomore European Growth (R) (SYT) Sycomore L/S Opportunities (R) (SYO) Sycomore Partners Fund (P) (SYF) Sycomore Sélection PME (R) (SYS) Synergy Smaller Cies (R) (SYA) Tikehau Crédit Plus (TCP) Tikehau Income Cross Assets (TCA) FR0000018376 ........ % FR0010996629 ........ % FR0010117093 FR0010363366 FR0010738120 FR0011707488 FR0010376368 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % FR0010460493 ........ % FR0011530948 ........ % Tocqueville Finance Tocqueville Dividende (C) (TDQ) Tocqueville Gold (P) (TOG) Tocqueville Mégatrends (C) (ITQ) Tocqueville Odyssée (C) (ODY) Tocqueville Olympe Patrimoine (C) (TOO) Tocqueville PME (P) (TPM) Tocqueville Ulysse (C) (ULQ) Tocqueville Value Amérique (P) (TVA) Tocqueville Value Europe (P) (TVQ) FR0010546929 FR0010649772 FR0010546945 FR0010546960 FR0010565515 FR0011608421 FR0010546903 FR0010547059 FR0010547067 ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % ........ % Trecento Asset Management Trécento Santé (C) (TSA) 1er exemplaire compagnie - 2ème exemplaire adhérent - 3ème exemplaires courtier / CGPI FR0011319664 ........ % 16/10/2015 - 269 Fait en 3 exemplaires originaux, à ……………………………………. Le ………………………… Signature du courtier / CGPI Signature de l’adhérent et assuré Précédée de la mention "lu et approuvé" Signature du co-adhérent et co-assuré Précédée de la mention "lu et approuvé » Informatique et libertés Ageas France, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la souscription et la gestion de votre souscription, la réalisation de campagnes commerciales et d’études statistiques. Les données collectées sont indispensables. Seule l’adresse électronique est facultative. Ces données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés d’Ageas France, à ses organismes professionnels, prestataires et partenaires commerciaux, pour vous proposer notamment des offres commerciales. En cas de transfert de vos données à une entité située aux Etats-Unis, titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d’un niveau de protection équivalant à celui d’un Etat européen (décision de la Communauté Européenne n°2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d’identité auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5 - 50 place de l’Ellipse - CS 30024 – 92985 Paris La Défense Cedex ou par courriel à l’adresse [email protected] sous réserve de justifier de votre identité. Ageas France Siège social : Village 5 - 50 place de l’Ellipse – CS 30024 – 92985 Paris La Défense Cedex - Tél. +33 (0)1 70 82 14 14 – Fax 33 (0)1 70 82 14 15 Société d’assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. Société Anonyme au capital de 109.221.274,91 € - RCS Nanterre 352 191 167 Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – 61, rue Taitbout – 75009 Paris. 1er exemplaire compagnie - 2ème exemplaire adhérent - 3ème exemplaires courtier / CGPI 16/10/2015 - 269