Fiche transmission copro parasito selles

Laboratoire COSTE & BENGUELLA
5.4-A-EN-022-01
Laboratoire COSTE & BENGUELLA
6 rue Jules Adler – 70300 Luxeuil Les Bains
Tél. : 03 84 21 70
Fax : 03 84 40 43 28
COPROCULTURE (BACTERIOLOGIE) /
PARASITOLOGIE DES SELLES
COPROCULTURE (BACTERIOLOGIE) /
PARASITOLOGIE DES SELLES
!
Madame
!
Merci de compléter ce questionnaire.
Mademoiselle
! Monsieur
! Enfant Fille / Garçon
5.4-A-EN-022-01
6 rue Jules Adler – 70300 – Luxeuil Les Bains
Tél. : 03 84 2170
Fax : 03 84 40 43 28
!
Madame
!
Merci de compléter ce questionnaire.
Mademoiselle
! Monsieur
! Enfant Fille / Garçon
NOM d’usage : …………………………………………………………………..………………………….
NOM d’usage : …………………………………………………………………..………………………….
NOM de naissance : …………………………………………………………………………………….
NOM de naissance : …………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………… Date de naissance :……………………………
Prénom : ………………………………………… Date de naissance :……………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………….
Tel :…………………………………………………………………….
Tel :…………………………………………………………………….
NOM/PRENOM DE L’ASSURE (si différent du patient) : …………………………………..
NOM/PRENOM DE L’ASSURE (si différent du patient) : …………………………………..
N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………………..
N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………………..
Médecin traitant (si différent du prescripteur) Dr
Médecin traitant (si différent du prescripteur) Dr
Date du recueil : ...../...../.....
.………………………………………….
Heure :
Cocher ou compléter les informations suivantes, indispensables pour
orienter les recherches :
SYMPTOMES :
Fièvre : si chiffrée, la mentionner ………………………°C
Diarrhées
Date de début des symptômes : ……………………………
Durée :
Nombre de selles par jour : ……………………
Sang visible dans les selles
Glaires visibles dans les selles
Diarrhées dans l’entourage
□ Douleurs abdominales :
(recherche portage sain)
diffuses
Ingestion récente suspectée :
crampes hautes
poissons crus, fruits de mer
crampes basses
viande crue
œufs
Douleurs à l’aine
glaces, lait non pasteurisé
Vomissements
eau souillée
Constipation
VOYAGES RECENTS hors Europe :
Pays : ……………………
Date de retour : ……………….
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RECENT :
nom du médicament : ………………
Date du recueil : ...../...../.....
.………………………………………….
Heure :
Cocher
suivantes,
indispensables pour
Cocherououcompléter
compléterles
lesinformations
éléments suivants
:
Eléments
indispensables
pour orienter les recherches :
orienter
lesd’orientation
recherches
:
Symptomatologie
SYMPTOMES
:
Diarrhée
de début ………………………°C
des symptômes : ……………………………
Fièvre
: si chiffrée Date
la mentionner
Durée
:
depuis
<14 jours : ……………………………
14 jours
>30 jours
Diarrhées
Date de début des:symptômes
Nombre
de
selles
par
jour
:
……………………
Durée :
danspar
lesjour
selles
Nombre Sang
de selles
: ……………………
Glaires
les selles
Sang
dans dans
les selles
Diarrhée
jus de melon
Glaires
danstype
les selles
Diarrhéesdans
dansl’entourage
entourage
□ Douleurs
abdominales
Diarrhées
□ Douleurs
abdominales
: :
Consommation
:
diffuses
(recherche portage sain)
diffuses
poissons
crus, crustacés
crampes
hautes
Ingestion
récente
suspectée :
crampes
hautes
viande
crue
volailles
crampes
basses
poissons crus, fruits de mer
crampes basses
glaces,
lait
non
pasteurisé
Vomissements
viande crue
œufs
Douleurs à l’aine
eau non
ou non bouillie
Constipation
glaces,
laitfiltrée
non pasteurisé
Vomissements
des signes après : ………
Ballonnements
eaudébut
souillée
Constipation
Douleur de l’aine
VOYAGES
VoyageRECENTS
récent : hors Europe :
Démangeaisons de l’anus
Pays
: ……………………
Pays
: ……………………
Amaigrissement
Date
de de
retour
: ……………….
Date
retour
: ……………….
Fièvre
TRAITEMENT
TraitementANTIBIOTIQUE RECENT :
Mal de tête
nom
du du
médicament
: ………………
nom
médicament
: ………………
!
Coproculture : QUAND ?
PENDANT la phase de diarrhées
AVANT la prise d’antibiotiques ou
d’antiseptiques intestinaux.
!
Parasitologie : QUAND ?
à distance de tout traitement :
antiparasitaire, purgatif ou laxatif,
ou d’un transit baryté (radiologie)
! COMMENT EFFECTUER LE RECUEIL DE SELLES :
!
Coproculture : QUAND ?
PENDANT la phase de diarrhées
AVANT la prise d’antibiotiques ou
d’antiseptiques intestinaux.
!
Parasitologie : QUAND ?
à distance de tout traitement :
antiparasitaire, purgatif ou laxatif,
ou d’un transit baryté (radiologie)
! COMMENT EFFECTUER LE RECUEIL DE SELLES :
Dans le FLACON STERILE fourni par le laboratoire. Ni trop (pas de flacon
plein) ni trop peu (quantité minimum : taille d’une noix).
Recueil possible à n’importe quel moment (à apporter avant 18 h au laboratoire)
ENFANTS AVEC COUCHES : transférer rapidement les selles de la couche
vers le flacon, à l’aide de la spatule contenue dans le flacon.
IDENTIFIER : NOM, PRENOM, DATE DE NAISSANCE sur le flacon
● COMPLETER la date et l’heure du recueil au recto de cette fiche.
Dans le FLACON STERILE fourni par le laboratoire. Ni trop (pas de flacon
plein) ni trop peu (quantité minimum : taille d’une noix).
Recueil possible à n’importe quel moment (à apporter avant 18 h au laboratoire)
ENFANTS AVEC COUCHES : transférer rapidement les selles de la couche
vers le flacon, à l’aide de la spatule contenue dans le flacon.
● IDENTIFIER : NOM, PRENOM,DATE DE NAISSANCE sur le flacon
● COMPLETER la date et l’heure du recueil au recto de cette fiche.
! TRANSPORT VERS LE LABORATOIRE :
Le flacon bien fermé dans son sachet, les 2 documents dans la poche latérale
! TRANSPORT VERS LE LABORATOIRE :
Le flacon bien fermé dans son sachet, les 2 documents dans la poche latérale
maximum 12 heures si conservation au réfrigérateur à + 4°C.
PARASITOLOGIE : à amener dans l’heure qui suit au laboratoire (les formes
végétatives d’amibes étant fragiles)
COPROCULTURE : à amener dans les 3 à 4 heures après le prélèvement,
maximum 12 heures si conservation au réfrigérateur à + 4°C.
PARASITOLOGIE : à amener dans l’heure qui suit au laboratoire (les formes
végétatives d’amibes étant fragiles)
Merci de joindre votre ordonnance et la fiche de renseignements
complétée au recto, dans la poche latérale du sachet.
Merci de joindre votre ordonnance et la fiche de renseignements
complétée au recto, dans la poche latérale du sachet.
Identifier le flacon avec votre nom, prénom et la date de naissance, indiquer le date et
COPROCULTURE : à amener dans les 3 à 4 heures après le prélèvement,
l’heure du recueil.
! Coproculture : POURQUOI ?
En cas de diarrhées (plus de 3 selles /
jour), recherche d’intoxication
alimentaire, recherche de portage sain
dans l’entourage d’un malade,
recherche de bactéries ou de leur
toxines, telles que :
- Salmonella, Shigella, Yersinia
- Campylobacter
- Clostridium difficile…
Recherche de Rotavirus ou Adénovirus
chez l’enfant (sur demande explicite)
! Parasitologie : POURQUOI ?
Mise en évidence des parasites
intestinaux (Protozoaires et
Helminthes = vers, et leurs larves,
kystes ou oeufs) responsables de
troubles digestifs ou d’anomalies de
l’hémogramme (hyperéosinophilie)
Mode de contamination : oro-fécale lié
aux mains sales, aliments contaminés,
eaux souillées, retour de zone
d’endémie (pays tropicaux…)
! Coproculture : POURQUOI ?
En cas de diarrhées (plus de 3 selles /
jour), recherche d’intoxication
alimentaire, recherche de portage sain
dans l’entourage d’un malade,
recherche de bactéries ou de leur
toxines, telles que :
- Salmonella, Shigella, Yersinia
- Campylobacter
- Clostridium difficile…
Recherche de Rotavirus ou Adénovirus
chez l’enfant (sur demande explicite)
! Parasitologie : POURQUOI ?
Mise en évidence des parasites
intestinaux (Protozoaires et
Helminthes = vers, et leurs larves,
kystes ou oeufs) responsables de
troubles digestifs ou d’anomalies de
l’hémogramme (hyperéosinophilie)
Mode de contamination : oro-fécale lié
aux mains sales, aliments contaminés,
eaux souillées, retour de zone
d’endémie (pays tropicaux…)