Test asso - Association Furet et compagnie

Association Furet et Compagnie
www.furetetcompagnie.org
QUESTIONNAIRE POUR DEVENIR FAMILLE D’ACCUEIL (FA)
Bonjour,
Nous tenons à vous remercier par avance de remplir ces quelques pages et de nous les retourner à l’adresse
indiquée en bas de page ou par mail.
Ce questionnaire n’est en rien un moyen de vous interdire de devenir adoptant.
Il a simplement pour but de mieux cibler votre style de vie et vos connaissances afin de pouvoir vous conseiller,
vous guider et vous aider au mieux dans votre prochain rôle d’adoptant.
Et il a aussi pour but de connaître vos attentes, vos espèces d’animaux souhaités et ainsi vous donner en adoption un
animal qui vous corresponde.
*rayez les mentions fausses
Un peu de vous:
Nom et prénom __________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________
Code Postal ___________________________ Ville______________________________________________
Mail ____________________________________ Tél :__________________________________________
Pseudo sur le forum ? ______________________________ Né(e) le ________________________________
Site ou Forum __________________________________________________________________________
Comment avez-vous connu l’association ?
_____________________________________________________________________________________
Un peu de votre famille:
Nombre d’adultes dans la maison: ________________ Nombre d’enfants dans la maison:__________________
Quelles sont, pour vous, les précautions particulières à prendre avec les enfants?_________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
L’un des membres de la maison souffre t’il d’une allergie aux animaux? Et si oui auxquels? ___________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
En avez-vous avisé votre médecin? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Paraphe de l'adoptant
____________________________________________________________________________
Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
Association Loi 1901 - n° W332003381
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Votre logement:
Type de logement: c
Vous y êtes: c
Maison avec jardin c
Locataire c
Maison sans jardin c
Appartement c
Propriétaire c Chez une tierce personne
Autre:_____________
c autre :___________________
Si locataire, avez-vous l’autorisation d’avoir des animaux domestiques? _________________________________
Votre logement est il sécurisé afin d’éviter les accidents et les dégâts? ________________________________
Vos propres animaux:
Nom
Espèce/Race
Sexe
Vacciné
oui/non
Tatoué/Pucé
oui/non
Stérilisé
oui/non
A vous ou
en garde (FA)
Quelles sont les coordonnées de votre vétérinaire? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Faites vous habituellement de la reproduction avec certains de vos animaux ? c
oui
c
non
Si oui, pour quelles espèces et quelles précautions particulières prenez-vous?____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Êtes-vous capacitaire? Si oui pour quelles espèces? _______________________________________________
Que faites-vous de vos animaux lorsque vous partez en vacances? _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Les animaux que vous prendre en accueil:
Avez-vous déjà eu des NACs? Si oui, dites nous lesquels: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Paraphe de l'adoptant
____________________________________________________________________________
Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
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Quelles espèces pouvez vous prendre en famille d’accueil? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
NB: pour le moment l’Association Furet et Compagnie prend essentiellement en charge les furets.
Dites nous quelques mots sur ces espèces (mode de vie, alimentation, choses importantes à savoir, etc…)
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_____________________________________________________________________________________
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Avez-vous la possibilité de séparer l’animal en accueil de vos autres animaux en cas de souci ? (Quarantaine,
incompatibilité…) ________________________________________________________________________
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Dans quelle pièce sera l’animal ?______________________________________________________________
Combien de temps par jour pourrez-vous lui consacrer? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pour quel mode de vie allez-vous opter? (Cage uniquement, semi liberté, une pièce, liberté totale…) ____________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
A quelle fréquence pensez vous qu’il faudra nettoyer la cage? La litière? ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fait à_______________________________________ Le_______________________________________
Signature de l'adoptant ou
du représentant légal
précédée de : « Lu et approuvé »
Signature du membre
représentant l'association
précédée de : « Lu et approuvé »
Note d'information
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