docAnimaux de Compagnie
download 
Plainte Transcription
Animaux de Compagnie
DECLARATION DE SINISTRE Animaux de Compagnie ASSURE N° sinistre NOM ADRESSE privé professionnel gsm TELEPHONE adresse Bâloise peut utiliser cette adresse pour toute demande complémentaire relative à ce dossier ADRESSE e-mail Banque L BANQUE / IBAN U CONTRAT - INTERMEDIAIRE N° CONTRAT N° Nom INTERMEDIAIRE ANIMAL ASSURE Nom animal race Chien Date de Naissance sexe Chat M F N° de tatouage ou de puce INFORMATIONS SUR LE SINISTRE Date Lieu Date/Lieu du sinistre Cause(s) des dommages corporels ou de la mort de l'animal Nom, prénom, adresse Si un tiers est responsable … Assureur de la partie adverse Important ! N° de police Pour toute demande d'indemnisation, nous vous prions de faire remplir le questionnaire au dos de la présente par un docteur vétérinaire. REMARQUES EVENTUELLES Signature de l'assuré Fait à le Siège Social : 23, rue du Puits Romain - Zone d'activités Bourmicht - L-8070 Bertrange Tel. : (352) 290 190-1 Fax : (352) 290 190 9592 Service Indemnisations : Adresse postale : BP 28 L-2010 Luxembourg e-mail : [email protected] QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LE DOCTEUR VETERINAIRE COORDONNEES DU DOCTEUR VETERINAIRE NOM ADRESSE TEL E-MAIL FAX TEL/e-mail/Fax Banque L BANQUE / IBAN U ANIMAL ASSURE Vaccinations Origine des dommages corporels de l'animal L'animal référencé au recto de la présente est-il à jour de vaccinations ? Non Oui Pouvez-vous attester que les dommages corporels observés sur l'animal ont une origine accidentelle ? Oui Non - expliquez La mort de l'animal est directement consécutive à un accident Si l'animal est mort Suite à l'accident, il a du être procédé à l'euthanasie de l'animal autre cause : Nature des dommages corporels de l'animal REMARQUES EVENTUELLES Pièces jointes : facture détaillée des interventions effectuées autre(s) Signature et tampon du docteur vétérinaire Fait à le Siège Social : 23, rue du Puits Romain - Zone d'activités Bourmicht - L-8070 Bertrange Tel. : (352) 290 190-1 Fax : (352) 290 190 9592 Service Indemnisations : Adresse postale : BP 28 L-2010 Luxembourg e-mail : [email protected]
