ADHERENT - ASPTT Bourg-en

http://bourg-en-bresse.asptt.com/
Document à remplir et à renvoyer signé et accompagné impérativement
des réglements : adhésion, assurance souscrits et arrhes à :
DANIELE BILLOTTE Les Allymes 01500 AMBERIEU en BUGEY
BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUEL SAISON 2016-2017
ADHERENT
NOM:
Prénom:
Sexe:
F
M
Date de naissance:
Adresse:
Code postal:
Tél domicile
Tél bureau:
Tél mobile:
E-mail: Une lettre par case
SITUATION PROFESSIONELLE
LA POSTE
ORANGE
Salarié
Conjoint
Enfant(-de 21 ans)
Retraité
(à préciser)
Souhaitez-vous une attestation
pour votre comité d'entreprise?
oui
non
Salarié
Conjoint
Enfant(-de 18 ans)
Retraité
Etes-vous déjà adhérent à l'ASPTT BOURG EN BRESSE dans une autre
section? :
Si oui dans quelle(s) section(s)?:
oui
Autre profession
non
DETAIL DE LA COTISATION ASPTT SKI
ADHESION(1) : 4€ COTISATION(2) : 11,00€
TOTAL: 15 €
Nota(1) Le paiement de cette adhésion vous fait MEMBRE de l'ASPTT
Nota(2) Le paiement de cette cotisation vous rend adhérent de la section Ski
SIGNATURE DE L'ADHERENT
A:
Le:
SIGNATURE:
Inscriptions séjours de ski
Séjour Adultes
Séjour 1 du 23/01 AU 27/02/2017 L'ALPE D'HUEZ
Coût : 495€ Tt compris (Tarif réduit pour les séniors)
Le prix Séjour comprend : hébergement / pension complète / forfait ski
Séjour 2 du 12 au 15 Mars 2017 LES KARELLIS
Coût : 275 € tt (tarif réduit si plus nombreux)
Le prix Séjour comprend : hébergement / pension complète / forfait ski
http://bourg-en-bresse.asptt.com/
Page 1/2 (voir au dos à complèter)
ANNEXE AU BULLETIN D'ADHESION
Je soussigné(e) {NOM , Prénom} :
Signature :
1- reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'ASPTT BOURG EN BRESSE
(disponible sur http://www.asptt.com/_upload/ressources/actualites/fichiers/161055_statuts_asptt_reglement_int.pdf
Je m'engage à respecter ces règles et à payer l'ADHESION-COTISATION qui m'est demandée.
ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENTS pour la pratique du ski
2- Toute pratique d'activité au sein de notre section ASPTT Ski BOURG dans le cadre de nos séjours et ou sorties
engage et oblige la souscription de l'assurance carte neige de la Fédération Française de Ski.
Je souscris une assurance individuelle accidents auprès de la Fédération Française de SKI
Adulte RC
35,00 €
Jeunes RC
30,00 €
Adulte:Primo
46,45 €
Jeunes : Primo
41,45 €
Adulte :Médium
54,24 €
Jeunes : Médium
49,24 €
Jeunes = né(e) en 1996 et après
Souscription obligatoire
(Cocher la case selon votre choix assurance)
Complément infos assurance carte neige :
http://www.ffs.fr/federation/licence-carte-neige/garanties-dassurance
Tout titulaire d’une Licence Carte Neige est d’emblée assuré en Responsabilité Civile et Défense Recours dans le cadre des activités garanties.
Options infos Assurance :
RC = Responsabilité civile et défense recours uniquement
Primo = RC + Frais de secours, de recherche en montagne et de premiers transports médicalisés.
Medium = RC + Frais de secours, de recherche en montagne et de premiers transports médicalisés +
Frais de transport sanitaire,Remboursement forfaits de remontées mécaniques et cours de ski,
Perte et vol du forfait saison, Assistance - Rapatriement
INFORMATIQUE ET LIBERTES
3- Reconnais avoir été informé(e) que la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés,
s'applique aux informations contenues sur le bulletin d'adhésion et sur son annexe;
La loi garantit, pour les données me concernant, un droit d'accès et de rectification que je pourrais présenter
auprès du Secrétaire Général de l'ASPTT BOURG EN BRESSE.
J'accepte
Je n'accepte pas
- que les photos, les prises de vue, réalisées dans le cadre de ma participation aux
manifestations soient publiées et diffusées dans la presse écrite, sur le site internet de
l'ASPTT sans avoir le droit à une compensation .
- de recevoir la lettre d'information de la FSASPTT.
Je fournis un certificat médical pour la pratique du ski. ( Obligatoire pour toute inscription séjour ou toutes activités section).
Ce certificat devra obligatoirement accompagné cette fiche d'inscription pour prise en compte..
DATE:
SIGNATURE:
Montant règlement :
Joindre obligatoirement réglement adhésion/ assurance / arhes séjour pour prise en compte inscriptions
Montant Adhesion Section Ski
Montant Carte neige souscrite
Arrhes versés séjour 1
Arrhes versés séjour 2
Réglement joint à ce bulletin
15
Arrhes à verser 120 € / adultes / séjour Alpe Huez
à verser 80 € pour séjour Les Karellis
pour validation inscription séjour
Cheque
Commentaires :
CV
Autres