Dirigeants by Hiscox

Dirigeants by Hiscox
Bulletin de souscription
La souscription d’un contrat d’assurance Responsabilité des Dirigeants via ce bulletin n’est possible que pour les
entreprises dont le chiffre d’affaire est inférieur ou égal à 50 000 000 € à la date de souscription.
Le présent bulletin de souscription proposé par la société Verlingue, Réseau :
.................................................................
Bureau de :
....................... Nom du conseiller :
.............................. à destination de ses clients est établi entre :
L’assureur :
Ce contrat est assuré par Hiscox Insurance Co. Ltd via sa succursale française et par l'intermédiaire de Hiscox Europe
Underwriting Limited - Hiscox France, 19 rue Louis le Grand – 75002 Paris, R.C.S Paris 524 737 68, dont le siège est sis 1,
Great St. Helen’s, Londres, EC3A 6HX, Royaume-Uni, enregistrée en Angleterre sous le numéro 671205, au capital de
3 950 303,89 euros, n° FSA 490964 (www.orias.fr).
Et,
Le preneur d’assurance :
Raison sociale :
.................................................................. Représenté par M. ou Mme :
.....................................
Adresse du siège social :
....................................................................................................................................................
Code postal :
.............. Ville :
....................................................................................................................................
Code APE :
............ SIREN (9 chiffres) :
............................ Date de création ou de début d’activité :
.........
Chiffre d’affaires du dernier exercice consolidé (maximum 50 000 000 €) :
€
Adresse et SIREN des éventuelles filiales :
Adresse :
........................................................................... CP :
Adresse :
........................................................................... CP :
... Ville :
... Ville :
.................. SIREN :
.................. SIREN :
...........
...........
Forme juridique (toute autre forme juridique ne peut être souscrite) :
Sociétés commerciales :
Associations :
SAS
SARL
SAEM
SA
Centre de gestion agréé
Autres associations
ttse
Sociétés d’exercice libéral :
SELAFA
SELAS
SELARL
Montant de garanties souhaité
Merci de cocher le montant de garanties Responsabilité des Dirigeants que vous souhaitez souscrire. Ces tarifs sont
valables au 01/09/2010.
Montant de garanties
300 000 €
500 000 €
1 000 000 €
Montant de garanties
300 000 €
500 000 €
1 000 000 €
Chiffre d’affaires
Inférieur à 1 000 000 €
De 1 000 000 à 10 000 000 €
Annuel (TTC)
Mensuel* (TTC)
Annuel (TTC)
Mensuel* (TTC)
530 €
46,68 €
580 €
50,99 €
630 €
55,39 €
685 €
60,22 €
680 €
59,78 €
845 €
74,29 €
De 10 000 000 à 25 000 000 €
De 25 000 000 à 50 000 000 €
Annuel (TTC)
Mensuel* (TTC)
Annuel (TTC)
Mensuel* (TTC)
650 €
57,42 €
800 €
70,67 €
700 €
61,83 €
1 000 €
88,33 €
900 €
79,50 €
1 200 €
106,00 €
*les paiements mensuels comprennent 6% de frais de prélèvement
Merci de retourner dans un délai maximum de 48 heures à compter de la date de signature :
- le présent bulletin de souscription daté, paraphé et signé
- la demande et l’autorisation de prélèvement ci-jointe complétée et signée, accompagnée d’un RIB
à : Eurcap - 87 rue du Molinel - 59706 Marcq en Baroeul
Police
Prise d’effet souhaitée par le client :
Prise d’effet à compter de la date de signature du présent bulletin de souscription, 0h00, sous réserve du respect des
critères d’éligibilité définis au présent document et de l’encaissement de la prime.
ou
Autre date d’effet (max. 30j. avant et dans la limite de 90j. après la date de signature) : ……../…………/……..
Durée : 1 an à compter de la date de prise d’effet soit la veille de la date anniversaire, 24h00. La police est reconduite
tacitement pour une durée identique sauf disposition contraire décrite aux Conditions Générales (DO1205).
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Adresse postale : 12, quai des Queyries 33100 Bordeaux – Tél : 0810 50 20 10
Hiscox Europe Underwriting Limited - Hiscox France, 19, rue Louis le Grand - 75002 Paris
Siège social : 1, Great St. Helen’s, Londres, EC3A 6HX, Royaume-Uni - Capital social 3 950 303,89 €
Numéro d'enregistrement en Angleterre : 6712051 - R.C.S Paris 524 737 681
N° TVA Intracommunautaire FR55524737681 - N° FSA 490964 - www.orias.fr
Juridictions couvertes et lois applicables
Monde entier hors USA / Canada.
Clauses particulières
Extensions de
garantie
Garantie du souscripteur en difficulté financière
Nous couvrons les honoraires et frais de tout expert mandaté par la société souscriptrice (notamment
expert-comptable, avocat, …) pour accomplir une mission en lien direct avec le déclenchement, pendant
la période d'assurance, d'une des procédures d’alerte prévues par la loi dans le cadre de la prévention
des difficultés des entreprises, à l'initiative :
- des associés ou actionnaires de la société souscriptrice (articles L.223-36 et L.225-232 du Code de
commerce), ou
- du commissaire aux comptes de la société souscriptrice (articles L.234-1 et suivants du Code de
commerce), ou
- du comité d'entreprise ou, à défaut, des délégués du personnel de la société souscriptrice (articles
L.234-3 et suivants du Code de commerce), ou
- du président du tribunal de commerce convoquant les dirigeants de la société souscriptrice (article
L.611-2 du Code de commerce).
- d’un Centre d’Information sur la Prévention des difficultés des entreprises (CIP),
Par expert, nous entendons, pour l'application de la présente extension seulement, toute personne
mandatée par la société souscriptrice en dehors de toute procédure de conciliation ou de désignation
d'un mandataire ad hoc engagée devant les tribunaux, et qui répond aux critères posés par l'article
L.611-13 du Code de commerce pour le conciliateur et le mandataire ad hoc. Il sera précisé, à toutes fins
utiles, que l’expert en question peut être, sous les mêmes conditions, l’expert-comptable actuel ou passé
de la société souscriptrice.
Ne peuvent être mandatés comme expert :
- toute personne présentant un lien de parenté, d’alliance, de subordination ou de collaboration, ou une
communauté d’intérêts avec un dirigeant de la société souscriptrice,
- tout adhérent ou actionnaire de la société souscriptrice.
Nous couvrons également les honoraires et frais d’un expert mandaté par la société souscriptrice pour
le suivi et la présentation d’un dossier devant la CCSF (Commission des Chefs de Services Financiers)
dans le cadre prévu au livre VI du Code de commerce.
La couverture des honoraires et frais de l’expert mandaté par la société souscriptrice est soumise
à une validation écrite préalable de la part de l’assureur.
Nous couvrons également les honoraires et frais des mandataire ad hoc, conciliateur et/ou expert
mandaté(s) par le tribunal de commerce (articles L.611-3, L.611-6 alinéa 2, et L.611-6 alinéa 5 du Code
de commerce), dans les limites des conditions de rémunération fixées par le tribunal (article L.611-14 du
Code de commerce), lorsque ces personnes interviennent à la suite de la mise en œuvre d’une des
procédures d’alerte visée ci-dessus.
Le plafond spécifique d’indemnisation applicable à cette extension de garantie est fixé aux Conditions
Particulières, sans pouvoir en aucun cas dépasser 50.000 euros par période d’assurance.
Les garanties accordées par la présente extension ne prendront effet qu’au terme d’un délai de
180 jours à compter de la date de souscription de la présente extension.
Exclusions
1. Exclusion des réclamations d'actionnaires majoritaires
Sont exclues des garanties de la police les réclamations introduites par ou pour le compte d'une
personne (physique ou morale) qui possède ou contrôle plus de 50% de votre capital ou de vos droits de
vote, lorsque ces réclamations sont fondées sur des faits dommageables auxquels elle a participé ou
qu'elle a, de manière expresse ou non, approuvés ou ratifiés.
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Adresse postale : 12, quai des Queyries 33100 Bordeaux – Tél : 0810 50 20 10
Hiscox Europe Underwriting Limited - Hiscox France, 19, rue Louis le Grand - 75002 Paris
Siège social : 1, Great St. Helen’s, Londres, EC3A 6HX, Royaume-Uni - Capital social 3 950 303,89 €
Numéro d'enregistrement en Angleterre : 6712051 - R.C.S Paris 524 737 681
N° TVA Intracommunautaire FR55524737681 - N° FSA 490964 - www.orias.fr
Tableau des garanties
Les garanties s’appliquent par sinistre et par année d’assurance.
Etendue des garanties
Montant souscrit
Dont :
-
Réclamation contre une personne assurée
Couverture entité extérieure
Faute liée à l’emploi
Frais de défense
Fait dommageable non séparable des fonctions
Frais de représentation
Frais de défense dans le cadre d’une pollution
Frais d’assistance psychologique
Aide à la réhabilitation du dirigeant
Frais de défense additionnels
Franchise personne physique
Franchise personne morale
Montant souscrit
Montant souscrit
Montant souscrit
Montant souscrit
Montant souscrit
50% du montant souscrit
50% du montant souscrit
10% du montant souscrit
10% du montant souscrit
10% du montant souscrit
Aucune
Aucune
Déclarations de l’assuré
A la date de souscription, le preneur d’assurance déclare :
Demander à souscrire le contrat Dirigeants by Hiscox constitué des Conditions Générales et Conditions Particulières et par
le présent bulletin de souscription valant questionnaire préalable d’assurance.
Ne pas être déjà assuré en Responsabilité des Dirigeants auprès d'Hiscox et ne pas avoir demandé à Hiscox une
proposition d'assurance Responsabilité des Dirigeants au cours des 3 derniers mois.
Ne pas exercer son activité dans les domaines suivants :
institution financière (exemple : banque, mutuelle, société de bourse, etc) ou courtier d'assurance,
aérospatial et défense,
nucléaire,
semi-conducteurs,
bio technologie et industrie pharmaceutique,
services environnementaux et déchetterie,
transport aérien,
club sportif professionnel,
organisation syndicale de salariés, organisation politique ou religieuse.
Ne pas avoir une autre forme juridique que SA, SAS ou Selafa, Sarl ou Selarl, association, SAEM
Ne pas être, ni lui ni une de ses filiales, coté en bourse, ni en avoir l'intention dans les 12 prochains mois.
Ne pas avoir pour chaque entité, de capitaux propres (ou fonds propres) inferieurs a la moitié du capital social.
Ne pas avoir un résultat net négatif (une perte) sur ses derniers états financiers.
Ne pas avoir, ni lui ni une de ses filiales, acquis ou fusionné avec une entité qui représente plus de 30% de son chiffre
d'affaire consolidé ces 12 derniers mois.
Ne pas requérir de couverture Responsabilité des Dirigeants aux USA/Canada.
Ne pas avoir de dirigeants ayant fait l'objet, au cours des 5 dernières années, de mise en cause susceptible d'engager leur
responsabilité et ne pas avoir connaissance de situations qui pourraient donner lieu à des mises en cause ou sinistres.
A réception du présent questionnaire dûment rempli et signé, l’Assureur accepte le risque et délivre les garanties, sous réserve
que les déclarations de l'assuré entrent strictement dans le cadre prédéfini ci-dessus. L’assureur émettra les pièces
correspondantes à votre contrat, notamment vos Conditions Particulières, valant garantie définitive pour une durée de 12 mois,
sous réserve du paiement de la prime annuelle. A compter de l’acceptation du risque par l’Assureur, manifesté par l’émission
des Conditions Particulières, ce questionnaire vaut proposition d'assurance émise par Hiscox France.
Je soussigné(e) :
.................................................. déclare qu’à ma connaissance, tous les renseignements donnés,
que ce bulletin de souscription ait été rempli de ma main ou non, sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l’obligation de
sincérité des réponses au présent bulletin de souscription et des conséquences qui résulteraient d’une omission ou d’une
fausse déclaration, à savoir la nullité du contrat (Article L 113-8 du Code des Assurances) ou la réduction des indemnités
(Article L 113-9 du Code des Assurances). En signant ce bulletin de souscription, je suis tenu(e) d’accepter les termes de la
proposition d’assurance faite par l’assureur. Les déclarations faites dans ce bulletin de souscription feront partie intégrante du
contrat et lui serviront de base. Toute mention rayée sur ce document le rend nul et non avenu. Le signataire déclare donner à
Eurcap mandat exclusif de placement de sa garantie de responsabilité des dirigeants auprès de la compagnie Hiscox. Le
présent mandat annule tout mandat et/ou instruction précédente.
Titre et nom du représentant légal :
Etabli en 2 exemplaires originaux à :
........................................................................... Raison sociale :
................ le :
..................... Signature :
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Adresse postale : 12, quai des Queyries 33100 Bordeaux – Tél : 0810 50 20 10
Hiscox Europe Underwriting Limited - Hiscox France, 19, rue Louis le Grand - 75002 Paris
Siège social : 1, Great St. Helen’s, Londres, EC3A 6HX, Royaume-Uni - Capital social 3 950 303,89 €
Numéro d'enregistrement en Angleterre : 6712051 - R.C.S Paris 524 737 681
N° TVA Intracommunautaire FR55524737681 - N° FSA 490964 - www.orias.fr
.......................
Autorisation de prélèvement
Projet n° ...............................
(A compléter par Hiscox)
Autorisation n° .............................
(A compléter par Hiscox)
Merci de compléter l'autorisation et la demande de prélèvement automatique ci-dessous et de retourner ce
document accompagné d'un RIB, RIP ou RICE par courrier avec votre bulletin de souscription signé à :
Eurcap - 87 rue du Molinel - 59706 Marcq en Baroeul.
Sélection du fractionnement
Merci de sélectionner le
fractionnement :
annuel
semestriel
trimestriel
mensuel
N° National d’émetteur : 453429
Demande de prélèvement
Désignation de l’établissement teneur du compte à débiter :
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à
notifier en temps voulu au créancier.
Banque :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront
utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront
donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier
à l’adresse ci-contre, dans les conditions prévues par la délibération
n°80-10 du 01/04/80 de la Commission Nationale de l’Informatique et
des Libertés.
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Nom, Prénom et Adresse du débiteur :
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Nom et Adresse du créancier :
Hiscox France
19 rue Louis le Grand
75002 Paris
Coordonnées bancaires :
Code Banque
Code Guichet
Numéro de Compte
Clé RIB
Signature obligatoire
Fait à : _____________ le ___ / ___ / ______
N° National d’émetteur : 453429
Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce
dernier, si sa situation le permet, tous les paiements ordonnés par le
créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je
pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent
directement avec le créancier.
Nom et adresse du créancier :
Nom, Prénom et Adresse du débiteur :
Établissement teneur du compte à débiter :
Hiscox France
19 rue Louis le Grand
75002 Paris
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Banque :
Adresse :
Code Postal :
Coordonnées bancaires :
Ville :
Code Banque
Code Guichet
Numéro de Compte
Clé RIB
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE
Fait à : _____________ le ___ / ___ / ______
Signature obligatoire
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Adresse postale : 12, quai des Queyries 33100 Bordeaux – Tél : 0810 50 20 10
Hiscox Europe Underwriting Limited - Hiscox France, 19, rue Louis le Grand - 75002 Paris
Siège social : 1, Great St. Helen’s, Londres, EC3A 6HX, Royaume-Uni - Capital social 3 950 303,89 €
Numéro d'enregistrement en Angleterre : 6712051 - R.C.S Paris 524 737 681
N° TVA Intracommunautaire FR55524737681 - N° FSA 490964 - www.orias.fr