dossier d`inscription formation premiers secours civiques (psc1)

Croix-Rouge française - Unité locale d'Ivry-sur-Seine
40 rue Jean-Jacques Rousseau - 94200 Ivry-sur-Seine
[email protected]
01.46.58.09.72
DOSSIER D'INSCRIPTION
FORMATION PREMIERS SECOURS CIVIQUES (PSC1)
PIECES A FOURNIR 7 JOURS MINIMUM AVANT LA FORMATION
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Fiche d'inscription dument remplie LE PLUS LISIBLEMENT POSSIBLE (page 2).
Copie d’une pièce d’identité (Carte d’identité, Passeport, Titre de séjour…)
Pour les mineurs : Autorisation parentale (Page 3).
Une GRANDE enveloppe A4 libellée à votre nom et adresse.
2 timbres, tarif normal (Merci de ne pas les coller).
Le règlement de 50,00 Euros :
- Par chèque à l'ordre de "Croix-Rouge d'Ivry-sur-Seine"
- En espèces : A REMETTRE EN MAIN PROPRE AUX HEURES D’OUVERTURE.
AUCUN REGLEMENT EN ESPECES DANS LA BOITE AUX LETTRES NE SERA
ACCEPTE.
Par voie postale à l'adresse suivante :
Croix-Rouge française
Unité locale d'Ivry-sur-Seine
Formation
40 rue Jean-Jacques ROUSSEAU
94200 Ivry-sur-Seine
Ou directement dans nos locaux :
- Les mardis de 19h00 à 21h30
- Les jeudis de 18h30 à 20h00.
- Heures d’ouverture ponctuelles : merci de laisser un message au 01.46.58.09.72.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE.
Informations importantes
- Votre inscription vous sera confirmée par téléphone ou mail à la réception du dossier
complet.
- En cas d’impossibilité de vous présenter le jour de la formation, merci de nous prévenir à
l’avance par mail, par lettre ou par téléphone.
- Un justificatif de paiement pourra vous être remis sur simple demande lors de l’inscription.
(Il est toutefois à noter que le paiement d’une formation n’est pas assimilable à un don et ne
peut donc donner lieu à l’établissement d’un reçu libératoire).
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40 rue Jean-Jacques Rousseau - 94200 Ivry-sur-Seine
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FICHE D'INSCRIPTION PSC1
EN CAS D’ABSENCE LE JOUR DE LA FORMATION, NON PREVUE A L’AVANCE, LA CROIX-ROUGE
D’IVRY-SUR-SEINE SE RESERVE LE DROIT D’ENCAISSER LE REGLEMENT.
Date de session : ………………………………………….
Civilité : Mme
Mlle
Mr
(Rayer les mentions inutiles)
Nom : .....................................................................................................................
Nom de jeune fille : ……..........................................................................................
Prénom : ................................................................................................................
Date de naissance : ................................................................................................
Ville et Département de naissance : ......................................................................
Adresse : ................................................................................................................
Code Postal : ..........................................................................................................
Ville : ......................................................................................................................
Tél domicile : ..........................................................................................................
Tél Portable : ..........................................................................................................
Tél Bureau : ............................................................................................................
Adresse e-mail : .....................................................................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Prénom, Nom : .......................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
Fait à ....................................., le ........................................
Signature du candidat
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40 rue Jean-Jacques Rousseau - 94200 Ivry-sur-Seine
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01.46.58.09.72
AUTORISATION PARENTALE
OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) :
Nom : .....................................................................................................................
Prénom(s) : ............................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
Code Postal : ..........................................................................................................
Ville : ......................................................................................................................
Pays : ......................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
En tant que représentant(e) légal(e) de :
Nom : .....................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................
Autorise :
mon fils
ma fille
autre :...........................................
(rayer la mention inutile)
 à participer à la formation PSC1 organisée par la Croix-Rouge d'Ivry-surSeine.
 à rentrer seul(e) à la fin de la formation.
 à NE PAS rentrer seul(e) à la fin de la formation.
Fait à ........................................., le ......................................
Signature du représentant légal
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