FORMULAIRE D`ADHESION AU SERVICE e

530
Société Anonyme coopérative de Banque Populaire à capital variable, régie par les articles L 512-2 et suivants du code monétaire et financier et l’ensemble des textes relatifs aux Banques Populaires et aux
établissements de crédit. – 457 204 071 RCS Bordeaux
Courtage d’assurance : garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conforme aux articles L 530- 1 et L 530 - 2 du code des assurances.
Siège Social 10, quai des Queyries - 33072 Bordeaux Cedex - Téléphone : 05 56 01 86 86 - Télécopie 05 56 81 35 48 - www.sudouest.banquepopulaire.fr
FORMULAIRE D’ADHESION AU SERVICE e-CARTE BLEUE
Pour souscrire au service e-Carte Bleue, merci de compléter ce formulaire et de retourner l’exemplaire
Banque signé à :
Banque Populaire du Sud-Ouest- Service Cartes
10, quai des Queyries - 33072 Bordeaux Cedex
TITULAIRE DU COMPTE
Nom________________________________________ Prénom______________________
Adresse___________________________________________________________________
Code Postal____________
Ville __________________________________________
Téléphone_____________
e-mail (obligatoire)________________________________
q J’accepte de recevoir par e-mail les informations commerciales sur le service e-Carte bleue Banque
Populaire et les offres commerciales des partenaires qui me sont réservées
COMPTE
Numéro de compte __________________________________________________________
Je possède une carte VISA du type :
q Visa Classic q Visa Premier q Visa Infinite
Numéro de carte (4 derniers chiffres uniquement) XXXXXXXXXXXX _ _ _ _
Validité de la carte (MM/AA) : __/__
Je reconnais avoir reçu en ligne, imprimé, pris connaissance préalablement à la présente demande d’adhésion, et rester en possession des
conditions particulières du Service e-Carte Bleue et des conditions générales du fonctionnement de la CB Banque Populaire (réf. ECB.V2 –
11/03) et que j’accepte sans réserve. J’autorise expressément la Banque Populaire du Sud Ouest à utiliser les informations recueillies dans le
cadre du contrat e-carte bleue pour les seules nécessités de la gestion interne de la Banque Populaire du Sud Ouest ou de ses prestataires et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Ces informations sont obligatoires pour procéder à la souscription de l’e-carte bleue.
Ces informations pourront être communiquées aux prestataires de la Banque Populaire du Sud Ouest pour l’exécution des travaux effectués
pour son compte ou à toute société du Groupe Banque Populaire, notamment en cas de mise en commun de moyens. Elles pourront donner
lieu à l’exercice du droit d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la législation protégeant les données personnelles en vous
adressant par courrier postal ou e-mail à [email protected]
Vous pouvez vous opposer à recevoir des sollicitations commerciales en vue de la présentation de nos produits et services ou ceux de nos
partenaires en indiquant si cette opposition concerne l’ensemble des sociétés du Groupe Banque Populaire ou si vous n’acceptez que les
sollicitations commerciales de la Banque Populaire du Sud Ouest A cette fin vous devrez écrire ou adresser un e-mail à
[email protected] ; j’autorise expressément la Banque Populaire du Sud Ouest à utiliser ou communiquer les informations
me concernant, recueillies dans le cadre de notre relation e-carte bleue, aux sociétés du Groupe Banque Populaire, en vue de la mise en
commun de moyens ou de la proposition des produits et services gérés par ces sociétés.
A
le
Signature du titulaire
ou du représentant légal
Exemplaire Banque
530
Société Anonyme coopérative de Banque Populaire à capital variable, régie par les articles L 512-2 et suivants du code monétaire et financier et l’ensemble des textes relatifs aux Banques Populaires et aux
établissements de crédit. – 457 204 071 RCS Bordeaux
Courtage d’assurance : garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conforme aux articles L 530- 1 et L 530 - 2 du code des assurances.
Siège Social 10, quai des Queyries - 33072 Bordeaux Cedex - Téléphone : 05 56 01 86 86 - Télécopie 05 56 81 35 48 - www.sudouest.banquepopulaire.fr
FORMULAIRE D’ADHESION AU SERVICE e-CARTE BLEUE
Pour souscrire au service e-Carte Bleue, merci de compléter ce formulaire et de retourner l’exemplaire
Banque signé à :
Banque Populaire du Sud-Ouest- Service Cartes
10, quai des Queyries - 33072 Bordeaux Cedex
TITULAIRE DU COMPTE
Nom________________________________________ Prénom______________________
Adresse___________________________________________________________________
Code Postal____________
Ville __________________________________________
Téléphone_____________
e-mail (obligatoire)________________________________
q J’accepte de recevoir par e-mail les informations commerciales sur le service e-Carte bleue Banque
Populaire et les offres commerciales des partenaires qui me sont réservées
COMPTE
Numéro de compte __________________________________________________________
Je possède une carte VISA du type :
q Visa Classic q Visa Premier q Visa Infinite
Numéro de carte (4 derniers chiffres uniquement) XXXXXXXXXXXX _ _ _ _
Validité de la carte (MM/AA) : __/__
Je reconnais avoir reçu en ligne, imprimé, pris connaissance préalablement à la présente demande d’adhésion, et rester en possession des
conditions particulières du Service e-Carte Bleue et des conditions générales du fonctionnement de la CB Banque Populaire (réf. ECB.V2 –
11/03) et que j’accepte sans réserve. J’autorise expressément la Banque Populaire du Sud Ouest à utiliser les informations recueillies dans le
cadre du contrat e-carte bleue pour les seules nécessités de la gestion interne de la Banque Populaire du Sud Ouest ou de ses prestataires et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Ces informations sont obligatoires pour procéder à la souscription de l’e-carte bleue.
Ces informations pourront être communiquées aux prestataires de la Banque Populaire du Sud Ouest pour l’exécution des travaux effectués
pour son compte ou à toute société du Groupe Banque Populaire, notamment en cas de mise en commun de moyens. Elles pourront donner
lieu à l’exercice du droit d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la législation protégeant les données personnelles en vous
adressant par courrier postal ou e-mail à [email protected]
Vous pouvez vous opposer à recevoir des sollicitations commerciales en vue de la présentation de nos produits et services ou ceux de nos
partenaires en indiquant si cette opposition concerne l’ensemble des sociétés du Groupe Banque Populaire ou si vous n’acceptez que les
sollicitations commerciales de la Banque Populaire du Sud Ouest A cette fin vous devrez écrire ou adresser un e-mail à
[email protected] ; j’autorise expressément la Banque Populaire du Sud Ouest à utiliser ou communiquer les informations
me concernant, recueillies dans le cadre de notre relation e-carte bleue, aux sociétés du Groupe Banque Populaire, en vue de la mise en
commun de moyens ou de la proposition des produits et services gérés par ces sociétés.
A
le
Signature du titulaire
ou du représentant légal
Exemplaire client