Bulletin d`engagement

BULLETIN D’ENGAGEMENT TRIAL
Championnat des Pays de la Loire 2017
19 mars
02 avril
Lombron (72)
ASCOP Moto
Massais (79)
MC Massais
Le Mortier Charmant 72460 Sillé Le Philippe
Hôtel Le Bois Joli 79150 Massais
30 avril Cugand (85)
J-F Morin Les Rives du Centre 15 r de Nantes 44470 Thouaré S/Loire
14mai
Chalonnes (49)
TC Chalonnais 349 r de La Bellangeraie 44522 Mésanger
11 juin
Francueil (37)
MC Francueil 3 r St Martin Le Beau 37270 Athée S/Cher
25 juin St Léonard (72)
MC de St Léonard
27 août Dehault (72)
Trial Club 72
2bis Impasse des Fours 72300 Juigné S/ Sarthe
24 sept Les Etilleux (28)
MC du Perche
Huche Loup 28330 Les Etilleux
08 oct
MC Bréthel
Bréthel (61)
Le Grand Colin 72130 St Léonard des Bois
Mairie 61270 Bréthel
Nom. :…………………………………… Prénom………………………………….Né le……………………...
Adresse………………………………………………………………………….Code/postal…………………….
.
Ville……………………………………..Club : ……………………………………. Ligue :……………………..
Type et de N° Licence : ………………………………………………………………………………………….
Moto marque ………………………………………………………..Cylindrée ………………………………….
Categories (entourer)
Senior 1
 Senior 3
Open
Senior2
 Senior 4+
Senior 3+ Espoir1
 Senior 4
Esp2
Trial éducatif :
Esp 3
TrE 2
Esp 4
TrE 3
Montant de l’engagement 2017:SENIORS : 27 euros majoré de 8 euros le jour de l’épreuve soit 35 €
Educatif // Espoirs : 14 euros majoré de 7 euros le jour de l’épreuve soit 21 €
Je demande à m’engager dans cette épreuve de trial. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement particulier et
m’engage à le respecter, ainsi que de me conformer aux directives des organisateurs et officiels et m’engage sur l’honneur
à ne pas utiliser de substances dopantes figurant sur la liste du comité olympique international.
Certifie exacts les renseignements ci-dessus.
Fait à……………………………………..le…………………………… Lu et approuvé Signature obligatoire.
Attention : Tout bulletin dont le droit d’engagement ne sera pas joint ne pourra être pris en considération. Tout bulletin devra être
retourné au plus tard 10 jours avant l’épreuve. Afin de bénéficier du prix minoré.
Aucun chèque ne sera encaissé avant l’épreuve.