inter europe assurance et reassurance

SOLLY AZAR ASSURANCES - SERVICE RISQUES SPECIFIQUES
60 rue de la Chaussée d'Antin - 75439 PARIS CEDEX 09
Téléphone : 01 40 82 80 50 - Fax : 01 40 82 80 51
Buzz Assurance
QUESTIONNAIRE D’ASSURANCE MULTIRISQUES
Service clients
( DISCOTHEQUES - BOWLING - LOISIRS )
BP 105
83061 Toulon cedex
[email protected]
RENSEIGNEMENTS servant de base à l’établissement d’un éventuel contrat
( Mettre une croix dans la case
1°)
correspondant à votre réponse )
Nom du Proposant
: _______________________________
Raison Sociale, Enseigne (si différent du proposant)
: _______________________________
Adresse du risque
: _______________________________
_______________________________
_______________________________
Téléphone
_______________________________
Adresse personnelle
: _______________________________
_______________________________
2°)
Description des activités
: _______________________________
_______________________________
_______________________________
3°)
Etes - vous :
. Pour les locaux
Propriétaire
. Pour le fonds de commerce
Propriétaire
Copropriétaire
Superficie développée totale des locaux occupés
Etes-vous seul occupant de l’immeuble ?
Si NON, superficie développée totale de l’immeuble
Activités des autres occupants
Locataire
Locataire gérant
: ______________________________
OUI NON : ______________________________
: ______________________________
______________________________
______________________________
Le risque est-il en centre urbain ?
OUI
NON
Les locaux sont-ils occupés en permanence ?
OUI
NON
Existe-t’il une renonciation à recours dans le bail ?
( Si OUI, joindre copie du bail)
OUI
NON
Pour être valable, cette proposition doit être signée à chaque page.
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Indiquez avec quels matériaux sont construits :
. les murs extérieurs de l’immeuble
: _____________________________________
. les revêtements intérieurs
: _____________________________________
. la toiture
: _____________________________________
. les faux ou sous-plafonds
: _____________________________________
Indiquez le nombre total d’étages de l’immeuble
: _____________________________________
Situation des locaux à assurer
- Sous-sol
- Rez de Chaussée
( Rayez les mentions inutiles )
NON
- Etage
Activité permanente
OUI
En cas d’activité saisonnière
: du _______________au_________________
Jour (s) de fermeture
: _____________________________________
4°) MOYENS de SECOURS OU DE PREVENTION contre l’INCENDIE et le VOL
date des dernières vérifications * :
- Extincteurs * :
OUI
NON
: _______________________
- Robinets Incendie Armés * :
Si OUI, nombre :
OUI NON
: _______
: _______________________
- Extincteurs automatiques à eau * :
( sprinklers )
OUI
NON
: _______________________
- Détection automatique Incendie * :
( avec télésurveillance)
OUI
NON
: _______________________
- Autres protections Incendie :
Si OUI, lesquelles
OUI NON : ___________________________________________________
___________________________________________________
OUI NON : _______________________
- Vérification des installations Electriques * :
Dernière date de vérification
- Détection Anti-intrusion * :
Si OUI, avec télésurveillance * :
OUI
OUI
NON
NON
: _______________________
: _______________________
* Fournir les certificats de vérification
Distance du Centre de Secours le plus proche
: _____________________________________
Nombre d’issues, de sorties de secours
: _____________________________________
Nombre d’employés
: _____________________________________
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5°) Date de la dernière visite de la Commission de Sécurité
: _____________________________________
Conclusion du procès verbal de cette commission : ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6°) Classement de l’établissement selon la réglementation
(type et catégorie)
Nombre maximum de personnes autorisées dans les
locaux de votre établissement selon votre classement
S’agit - il d’un club privé ?
: _____________________________________
: _____________________________________
OUI
NON
Age moyen et nature de la clientèle
: _____________________________________
7°) Si un restaurant se trouve sur les lieux,
quel est le nombre de couverts ?
: _____________________________________
8°) Une estimation préalable a-t-elle été réalisée par un Cabinet d’Expertise ? OUI NON Si OUI, nom du Cabinet et date de l’estimation
: ___________________________________________
( Si l’expertise a moins de cinq ans, l’Assuré bénéficie d’une réduction de 1O % )
Dérogation conditionnelle à la règle proportionnelle (P17)
A défaut d’estimation préalable, les Assureurs renoncent à l’application de la Règle Proportionnelle s’il est
constaté, au moment d’un sinistre, une insuffisance d’assurance n’excédant pas 10 % de la valeur déclarée des
existants.
Si cette insuffisance excède 10 % , la présente dérogation à la règle proportionnelle devient sans objet.
9°) Etes-vous actuellement assuré ?
OUI NON Si OUI, pour quels risques :
PERTES D’EXPLOITATION RESPONSABILITE CIVILE INCENDIE Compagnies et N° de Contrats
: ______________________________________
_______________________________________
Une Compagnie a-t-elle :
* refusé de vous assurer ?
Si OUI, Nom de la Compagnie
Motif et date
* résilié votre police
Si OUI, Nom de la Compagnie
Motif et date
OUI NON : ______________________________________
: ______________________________________
OUI _
NON : ______________________________________
: ______________________________________
10°) Antécédents :
- Avez-vous subi des sinistres au cours des 5 dernières années ?
Dans les locaux à assurer ?
OUI
OUI
- Les locaux à assurer ont-ils subi, à votre connaissance, des sinistres
au cours des 5 dernières années ?
OUI
Dans d’autres locaux ?
NON
NON
NON
Si OUI, veuillez indiquer les date(s), nature(s), coût(s) et circonstances :
: __________________________________________________________________________________
: __________________________________________________________________________________
: __________________________________________________________________________________
Pour être valable, cette proposition doit être signée à chaque page.
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11°) Références du proposant :
Commerciales :
Date de création de l’établissement
: _____________________________________
Date de reprise par le proposant
: _____________________________________
L’établissement est-il en redressement ou liquidation judiciaire ?
OUI NON Autres entreprises commerciales du proposant
: _____________________________________
Bancaires :
Nom de votre Banque
Adresse
: _____________________________________
: _____________________________________
Morales :
Agissez-vous en qualité d’Exploitant ?
Si NON, indiquez l’identité de l’Exploitant
Dans les deux cas, précisez :
L’âge de l’Exploitant
Depuis combien de temps exerce-t-il cette profession ?
Profession antérieure
OUI NON : _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
12 °) Avez-vous subi des fermetures administratives dans l’établissement à garantir ou dans un autre
établissement:
OUI NON Si OUI, date(s) et motif(s) ?
: _____________________________________
: _____________________________________
13°) En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d’autres faits relatifs à la présente proposition qui
devraient être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque
OUI NON Si OUI, précisez lesquels : ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
En signant ce document, vous n’êtes pas tenus de contracter l’assurance (Art. L 112-2 du Code des Assurances)
mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de
base à l’établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante.
Je soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base
au contrat à intervenir, qu’elles aient été écrites par moi ou par un Tiers, sont sincères et à ma connaissance
véritables.
Je déclare ne pas ignorer que les articles L 113-8 et L113-9 du Code des Assurances sont applicables si , dans
l’appréciation du risque, l’Assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma
part.
Date d’effet souhaitée :_________________
SIGNATURE ET CACHET DU PROPOSANT
Fait à __________________________le _________________
PARTIE RESERVEE AU COURTIER
Connaissez-vous le Proposant personnellement ?
L’ordre d’assurance vous parvient-il directement du Proposant ?
Si NON, par qui ?
Placez-vous d’autres assurances pour le Proposant ?
N° de CODE :
Depuis quand ?
SIGNATURE et CACHET du COURTIER
Pour être valable, cette proposition doit être signée à chaque page.
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ANNEXE AU QUESTIONNAIRE DISCOTHEQUE
RISQUES ASSURABLES
1 Bâtiments
2 Risques locatifs
3 Contenu (matériel-mobilier)
4 Agencements
5 Marchandises
6.1 Valeur à neuf sur Bâtiments
6.2 Valeur à neuf sur Contenu
7.1 Assurance des bâtiments pour le compte du
propriétaire
7.2 Renonciation à recours contre le Locataire
et/ou le Propriétaire
OPTIONS
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
CAPITAUX
€.....................
€.....................
€.....................
€.....................
€.....................
oui/non
Si oui = Copie du bail
oui/non
Si oui = Copie du bail
GARANTIES ANNEXES
8 Perte d’usage/Perte de loyers
oui/non
9 Remb. prime Dommage-Ouvrage
Frais de déplacement/relogement
Frais démolition déblais
Frais de mise en conformité
oui/non
10 Recours des voisins / Tiers
oui/non
11 Dommages électriques minimum 7 600 € et maximum 5% du matériel
€....................
€....................
€....................
Inclus d’office
PERTES D’EXPLOITATION
12 Marge brute annuelle :
Période d’indemnisation = 12 Mois
oui/non
€....................
13 Bris de glaces & Enseignes
14 Vol du matériel et marchandises
En coffre
En tiroir caisse
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
€....................
€....................
€....................
€....................
15 VALEUR VENALE
DU FONDS DE COMMERCE
oui/non
€....................
GARANTIES ACCIDENTS
16 Honoraires d’Expert de l’Assuré
oui
( sauf en BRIS DE GLACES VOL et TR SONO)
Inclus gratuitement
selon barème UPEMEIC
17 EVENEMENTS GARANTIS D'OFFICE
Incendie - Explosion - Tempêtes, Grêle et Neige - Attentats - Dommages électriques
Risques Spéciaux : Dégâts des eaux , Fumées, Actes de vandalisme et de Sabotage
18 TOUS RISQUES SONO
(sauf Incendie - Explosion - Risques Spéciaux)
oui/non
€....................
19 RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION
OUI/NON
20 INDIVIDUELLE ACCIDENTS PROTECTION AGRESSION
OUI/NON
Fait à ________________________le ___________________SIGNATURE et CACHET du PROPOSANT
( obligatoire )
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SOLLY AZAR ASSURANCE - SERVICE RISQUES SPECIFIQUES
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Téléphone : 01 40 82 80 50 - Fax : 01 40 82 80 51
ANNEXE AU QUESTIONNAIRE
D’ASSURANCE MULTIRISQUES
( DISCOTHEQUES - BOWLING - LOISIRS )
La qualité des renseignements communiqués par le proposant est déterminante pour l’acceptation
et la tarification des établissements proposés : plus les réponses aux questions posées seront
précises, plus nous seront à même de vous soumettre les meilleures conditions possibles.
Ainsi, la nature des moyens existants de secours et de prévention contre l’incendie peut faire
bénéficier le proposant de réductions tarifaires jusqu’à 50 %.
De même, les garanties souhaitées et leurs montants doivent être indiqués avec exactitude, de
manière à éviter tout retard dans le traitement du dossier présenté.
Pour une prise de garantie ferme la plus rapide possible, il est conseillé de réunir au plus tôt
l’ensemble des documents qui vous seront demandés lors de l’envoi du devis (si possible, nous
adresser avec la saisine les documents signalés dans le questionnaire).
PRECISIONS SUR LA PRISE EN COMPTE DE CERTAINS MOYENS DE PREVENTION
Détection anti-intrusion :
L’installation doit comporter des détecteurs et/ou des contacteurs, avec une centrale mise en
fonction en dehors des heures d’ouverture, et une liaison par transmetteur sur une société de
gardiennage et/ou de télésurveillance.
Détection automatique Incendie :
L’installation doit comporter des détecteurs ioniques et/ou thermovélocimétriques sur
l’ensemble des locaux,, avec une centrale mise en fonction en dehors des heures
d’ouverture, et une liaison par transmetteur sur une société de télésurveillance.
Dans les deux cas, il est nécessaire que le proposant ait souscrit un ou des abonnements de
vérification et de maintenance prévoyant au minimum deux visites annuelles avec remise en
état immédiate.
Il sera bien entendu tenu compte de la qualification des matériels et des entreprises
intervenantes (installateurs, sociétés de surveillance, organismes vérificateurs).
Pour être valable, cette proposition doit être signée à chaque page.
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INDIVIDUELLE ACCIDENTS
"PROTECTION AGRESSION"
ETABLISSEMENTS DE NUIT
BARS A AMBIANCE MUSICALE
DISCOTHEQUES - BOWLINGS - CLUBS DANSANT
RESTAURANTS AVEC PISTE DE DANSE
SOUSCRIPTEUR :
L'établissement
ASSURES DU CONTRAT "Protection Agression" :
- le gérant de l'établissement
- les salariés de l'établissement
OBJET DE LA GARANTIE :
Le présent produit a pour objet de garantir le paiement d'indemnités contractuelles telles que définies ci-après, en
cas d'agression, y compris à la suite d'attentats ou d'actes de vandalisme, dont les assurés pourraient être victimes
alors qu'ils se trouvent dans l'enceinte de l'établissement ou dans un rayon de 50 mètres dudit établissement ainsi
que durant le trajet entre le domicile et l'établissement.
CUMUL PAR EVENEMENT :
Dans le cas où la garantie s'exercerait en faveur de plusieurs assurés victimes d'un même accident causé par un
même événement, la garantie de la Compagnie sera en tout état de cause limitée à une somme de 380 000 € pour
le montant global des capitaux "DECES" et "INVALIDITE PERMANENTE" des victimes d'un même accident.
Par suite, il est entendu que les indemnités seraient réduites et réglées proportionnellement suivant les capitaux
souscrits par chacune des victimes.
COTISATION :
Calculée sur le chiffre d'affaires Hors Taxes
Taux TTC : 1,20 °/°°
Minimum de Prime TTC : 360 €.
MONTANTS ET NATURE DES GARANTIES :
☞
☞
Le gérant
Décès suite à agression
Invalidité Permanente Totale suite à agression
réductible en cas d'invalidité Permanente Partielle accidentelle
franchise absolue 20 %
Indemnités Hebdomadaires suite à agression
payables pendant 52 semaines
franchise absolue 4 semaines
Les salariés, à l'exclusion des préposés salariés de Sociétés de Surveillance ou autres.
Décès suite à agression
Invalidité Permanente Totale suite à agression
réductible en cas d'invalidité Permanente Partielle accidentelle
franchise absolue 20 %
Indemnités Hebdomadaires suite à agression
payables pendant 52 semaines
franchise absolue 4 semaines
304 000 €.
304 000 €.
150 €.
45 700 €.
45 700 €.
75 €.
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Gr
oupeSol
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