changement d`adresse

Document à retourner signé et accompagné
d’un justificatif du nouveau domicile à l’adresse suivante :
Place-handicap (MDPH93) - Immeuble Erik Satie 7/11 rue Erik Satie - 93000 Bobigny
CHANGEMENT D’ADRESSE
(ou transfert de dossier)
Homme Femme
Enfant
Nom (de l’adulte ou du mineur concerné) :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
N° dossier MDPH93 (si connu) :
Ville (ancienne adresse) :
Pour un mineur, demande formulée par :
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e),
atteste1 avoir déménagé le : à l’adresse suivante :
Fait à le
Signature (signature obligatoire du demandeur et/ou du représentant légal)
IMPORTANT : Si vous changez de département
Votre dossier sera transféré à la MDPH du département de votre nouveau domicile
Joindre IMPERATIVEMENT un justificatif de domicile (facture EDF, Bail, Quittance, Avis d’imposition, Attestation
de l’hébergeant avec un justificatif de domicile à son nom, etc.).
CADRE RÉSERVÉ À LA MDPH
Ancien secteur : NO
Dossier en cours :
O
SO
N
NE
SE
Transfert : O
/
O E
N
1
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art.L377-1 du Code de la
Sécurité Sociale, arts.313-1, 313-3, 433-19, 441-7 du Code pénal).