fiche_individuelle_inscription_F

FICHE INDIVIDUELLE d’ inscription : Formation Continue
Annuelle des Formateurs FC PAE PSC PS (FC BNMPS PAE3 et PAE1)
6h.
SESSION du
…Samedi 19 Novembre 2016…………….
LIEU: ……Grds Fonds Ste Anne
 Mr Mlle
Mme
DUREE : 6 HEURES
Coût : 80 €
A régler dès l’inscription
Nombre de places : 10
NOM de Famille :
Prénom :
Date de
naissance
Lieu de
Naissance :
Ville :
Département de naissance :
N° du département de
naissance :
@
Courriel
Adresse
code postal,
ville
Entreprise
Nom Adresse
code postal,
ville
Téléphone
Mobile
Téléphone
fixe :
Agrément de
Sécurité Civile
(si facturation à une structure)
0690 .
0590 .
Document à imprimer et à nous retourner
par voie postale Avec le règlement
Comité Départemental Guadeloupe CROIX-BLANCHE 40 Allée des Acacias FFrench 97180 Ste Anne
[email protected] - http://www.secourisme-guadeloupe.fr