Demande d`obtention d`un permis de navigation

Demande d’obtention d’un permis de navigation
Loi du 23 septembre 1997 portant réglementation de la navigation de plaisance et portant modification de certaines
autres dispositions légales
Réservé à l’administration
N° du dossier:
Date d’entrée:
Veuillez compléter uniquement la première page de ce formulaire.
L’organisme enseignant se chargera de transmettre votre dossier à la Commission de la navigation de
plaisance à la fin de la session des cours. Des timbres de chancellerie d’une valeur de 48 € sont à
apposer sur la deuxième page de la présente demande.
I. Données relatives au candidat
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
../../....
Téléphone:
Lieu de naissance:
Nationalité:
Rue:
N°:
Code postal:
Localité:
e-mail (facultatif)
Pays:
Fax (facultatif)
II. Catégorie de permis sollicité
Permis autorisant la conduite d’un bateau jusqu’à 20m et
Fluvial
d’une moto aquatique en eaux intérieures, rivières, lacs, etc.
Mer
française
luxembourgeoise
Cours en langue
Permis autorisant la conduite d’un navire sans cabine
Côtier
Cours en langue
habitable jusqu’à 7m en eaux côtières (3 miles des côtes)
française
luxembourgeoise
voile et moteur
Permis autorisant en eaux maritimes la conduite d’un navire jusqu’à 24m, sans
moteur uniquement
limitation de la zone de navigation.
III. Documents à fournir avant le passage des épreuves pratiques
Certificat médical d’aptitude physique récent
Extrait du casier judiciaire récent
Une photographie récente (45 x 35 mm)
IV. Documents à joindre au dossier par l’organisme agréé
Certificats relatifs à la formation pratique
Le soussigné certifie l'exactitude des renseignements communiqués sur le présent formulaire et s'engage
à notifier d’éventuelles modifications au Commissariat aux affaires maritimes.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . / . . . / . . . . .
Date :
Signature du Candidat :
(ou de la personne exerçant l’autorité
parentale pour les candidats mineurs)
Ce document complété et accompagné des justificatifs requis est à envoyer à un des organismes agréés par le Ministère:
G.L.C.R.
B.P. 2425
L-1024 Luxembourg
M.Y.C.L.
B.P. 2478
L-1024 Luxembourg
L.W.W.F.
3, route d’Arlon
L-8009 Strassen
Y.C.L.
17c, am Eck
L-7416 Brouch
SkipperClub Luxembourg
18 route de Dippach
L-8225 Mamer
V. Données relatives à l’examen
Date de l’examen :
../../....
1
Résultat obtenu
../..
Signature et cachet de la Commission
Espace réservé à l’apposition des timbres de
chancellerie d’une valeur totalisant
2 timbres de catégorie A
(2 x 24 € vert)
Timbre disponible auprès de l'Administration
2
de l'Enregistrement et des Domaines
en cas d’échec au 1er examen
Date de l’examen :
../../....
1
Résultat obtenu
../..
Signature et cachet de la Commission
Espace réservé à l’apposition des timbres de
chancellerie d’une valeur totalisant
1 timbre de catégorie A
(1 x 24 € vert)
Timbre disponible auprès de l'Administration
2
de l'Enregistrement et des Domaines
en cas d’échec au 2e examen
Date de l’examen :
../../....
1
Résultat obtenu
../..
Signature et cachet de la Commission
Espace réservé à l’apposition des timbres de
chancellerie d’une valeur totalisant
1 timbre de catégorie A
(1 x 24 € vert)
Timbre disponible auprès de l'Administration
2
de l'Enregistrement et des Domaines
Case réservée au Ministère de l’Economie et du Commerce extérieur
Numéro du permis decerné :
Approuvé par le Ministre de l’Economie et du Commerce extérieur, le . . / . . / . . . .
Pour le Ministre de l’Economie et du Commerce extérieur
1
Les deux tiers des points doivent être obtenu.
Le(s) timbre(s) de chancellerie peut être remplacé par un virement au compte LU09 1111 7026 5281 0000 de la Direction de l'enregistrement et
des domaines (bureau de Diekirch – recette en mentionnant "Obtention permis de navigation" et votre nom comme communication
2