Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du

Cervicalgie, brachialgie et
symptômes associés : troubles
du disque cervical
Document de travail à l’intention du
Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle et
de l’assurance contre les accidents du travail
décembre 2002
préparé par le
Dr J.F.R. Fleming
Professeur émérite, Département de neurochirurgie
Université de Toronto
Département de neurochirurgie, Toronto Western Hospital,
University Health Network
Version révisée le février 2012 par le :
Dr Joel Finkelstein, MD, MSc, FRCSC
Professeur adjoint, département de chirurgie, Université de Toronto
Chirurgien orthopédiste, Sunnybrook Health Sciences Centre
Le Dr J.F. Ross Fleming a obtenu son doctorat de la faculté de médecine de l’Université
de Toronto en 1947. Il a fait des études postdoctorales en neurochirurgie de 1947 à
1956 à l’Université de Toronto, à l’University of Michigan et à Oxford en Angleterre. Il
a obtenu son certificat en neurochirurgie et est devenu associé du Collège royal des
médecins et chirurgiens en 1956. Il occupe une chaire de professeur émérite à la
division de neurochirurgie du département de chirurgie de l’Université de Toronto. Il
s’intéresse à la pratique clinique et à la recherche dans le domaine de la neurochirurgie.
Il a publié de nombreux ouvrages sur le sujet. Il a pratiqué à la division de neurochirurgie
du Toronto Western Hospital de 1956 à 1996, et il a exercé les fonctions de chef de cette
division de 1965 à 1984. Le Dr Fleming a rempli différentes fonctions au Tribunal :
Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés : troubles du disque cervical
il a été assesseur de 1988 à 1992, conseiller médical de 1993 à 1997 et président du
groupe des conseillers médicaux de 1998 à 2006.
Le Dr Joel Finkelstein a obtenu son diplôme de la faculté de médecine de l’Université
de Toronto en 1988. Il a fait des études postdoctorales en orthopédie à l’Université de
Toronto de 1989 à 1994. Il est surspécialisé en affections rachidiennes de l’adulte et a
terminé sa formation avec bourse d’études au Sunnybrook Health Sciences Center de
Toronto et au Harborview Medical Center à Seattle, Washington. Il s’est joint au corps
professoral de l’Université de Toronto - Sunnybrook Health Sciences Center en 1996
et est actuellement professeur adjoint au département de chirurgie (orthopédie) de cet
établissement.
Il s’intéresse aux traumatismes rachidiens et aux affections métastatiques du rachis,
plus particulièrement aux soins cliniques et aux études concernant les résultats cliniques
obtenus auprès des patients atteints de tels troubles de la colonne. Il est membre actif
du personnel chirurgical du Sunnybrook Health Sciences Centre, où il agit actuellement
à titre de chef de la section de la division de chirurgie orthopédique spécialisée dans les
troubles de la colonne.
Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements
généraux au sujet de la question médicale traitée. Il vise à donner un aperçu général d’un sujet
médical que le Tribunal examine souvent dans les appels.
Ce document de travail médical est l’œuvre d’un expert reconnu dans le domaine, qui a été
recommandé par les conseillers médicaux du Tribunal. Son auteur avait pour directive de
présenter la connaissance médicale existant sur le sujet, le tout, en partant d’un point de vue
équilibré. Les documents de travail médicaux ne font pas l’objet d’un examen par les pairs, et ils
sont rédigés pour être compris par les personnes qui ne sont pas du métier.
Les documents de travail médicaux ne représentent pas nécessairement les vues du Tribunal.
Les décideurs du Tribunal peuvent s’appuyer sur les renseignements contenus dans les
documents de travail médicaux mais le Tribunal n’est pas lié par les opinions qui y sont
exprimées. Toute décision du Tribunal doit s’appuyer sur les faits entourant le cas particulier visé.
Les décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s’appuyer
sur un document de travail médical, s’en servir pour établir une distinction ou le contester à l’aide
d’autres éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals
Tribunal) [2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court).
Traduit de l’anglais par A+ Translations
Odette Côté, trad. a. (Canada)
Membre du Conseil des traducteurs et interprètes du Canada
(par affiliation à l’Association des traducteurs et interprètes de l’Ontario)
Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
CERVICALGIE, BRACHIALGIE ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS :
TROUBLES DE LA COLONNE CERVICALE
Anatomie
La colonne cervicale est constituée de sept vertèbres. La région supérieure (de
l’occiput à la vertèbre C2) et la région inférieure (vertèbres C3 à C7) de la colonne
cervicale diffèrent sur le plan fonctionnel. La région cervicale supérieure, qui est
hautement spécialisée, permet une large gamme de mouvements entre la tête et le
torse. Environ 50 pour cent de tous les mouvements se produisent entre l’occiput et
la vertèbre C2. L’articulation entre l’occiput et la vertèbre C1 sert essentiellement aux
mouvements de flexion et d’extension, tandis que celle entre les vertèbres C1 et C2
sert aux mouvements de rotation latérale. La stabilité de la région cervicale supérieure
est principalement assurée par les ligaments, tandis que celle de la région inférieure
dépend davantage des articulations osseuses, avec les facettes articulaires engainées
dans leur capsule sur le plan postérieur et les articulations uncovertébrales sur le plan
antérieur, de part et d’autre du corps vertébral.
Contrairement à la région supérieure, qui en est dépourvue, la région inférieure de la
colonne cervicale contient des disques intervertébraux. Ces disques sont constitués
d’une membrane fibreuse externe, appelée « anneau fibreux », et d’un noyau
semi-solide, appelé « noyau gélatineux ». Les disques permettent de transmettre
les charges de compression le long de la colonne à travers toute une gamme de
mouvements et d’éviter ainsi une concentration excessive des tensions.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 1 : Colonne cervicale - Vue de face
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 2 : Vertébre cervicale - Vue latérale et coupe latérale
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 3 : Vertébre cervicale - Vue supérieure
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Les hernies discales cervicales se produisent généralement à la partie postérolatérale,
là où l’anneau fibreux est le plus courbé, entraînant une concentration des contraintes
et une rupture des fibres qui affaiblit l’anneau. C’est à cet endroit que la racine
nerveuse est la plus rapprochée, ce qui peut engendrer, sur le plan clinique, une
radiculopathie cervicale due à la hernie discale ou à la formation d’ostéophytes.
La radiculopathie se caractérise par des changements moteurs, sensitifs ou les
deux dans le cou et les bras, qui résultent d’une pression externe sur la racine
nerveuse. Une véritable douleur radiculaire suit une distribution dermatomique et
est unilatérale. Cette caractéristique est essentielle sur le plan clinique étant donné
que les symptômes qui sont rapportés comme ayant une distribution vague et non
spécifique dans le bras ne sont pas de nature radiculaire et n’ont donc pas leur
siège à la colonne cervicale. Il est important d’écarter les autres causes possibles de
compression nerveuse comme la plexopathie brachiale, le syndrome de la traversée
thoracobrachiale, les neuropathies compressives périphériques (comme le syndrome
du canal carpien) ou les troubles neurologiques (par exemple, la neuropathie
diabétique).
Une douleur qui trouve son origine dans l’épaule et qui est due à une pathologie
intrinsèque à celle-ci peut aussi être décrite comme touchant le bras ou le cou. Nous
aborderons ces autres diagnostics ultérieurement.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 4 : Dermatomes du bras
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Au niveau de chaque vertèbre, une paire de nerfs spinaux (« racines nerveuses »
droite et gauche) quitte la colonne vertébrale par des orifices appelés « trous de
conjugaison ». Ces nerfs véhiculent les sensations au niveau de la peau et confèrent
leur énergie mécanique aux muscles des bras et des mains, selon le modèle
d’innervation indiqué à la figure 4. La moelle épinière renferme les voies nerveuses
mécaniques et sensorielles qui rejoignent le tronc et les jambes, y compris les nerfs
contrôlant les fonctions excrémentielle, urinaire et sexuelle. La moelle épinière et
les racines nerveuses sont engainées dans une membrane résistante, appelée
« dure-mère », à l’intérieur de laquelle se trouve une autre membrane, plus fine,
« l’arachnoïde ». Celle-ci contient le liquide rachidien incolore et translucide qui baigne
la moelle épinière et les nerfs.
Tout le long de la colonne cervicale se trouvent des muscles massifs et résistants.
Situés en avant, en arrière et sur les côtés de la colonne vertébrale, ils maintiennent
et contrôlent la position de la tête ainsi que les mouvements du cou. La masse
musculaire est plus imposante derrière la colonne vertébrale que devant. En effet,
comme la tête est positionnée en avant du centre de gravité de la colonne vertébrale,
il faut un bras de levier plus puissant pour la maintenir dans une position droite ou
neutre. La musculature postérieure nécessite un niveau constant de tonicité ou de
contraction afin de contrebalancer l’effet de la gravité sur la tête. Des muscles faibles,
déconditionnés ou endommagés peuvent se fatiguer plus facilement et constituer une
source de douleur. Cette douleur est généralement autolimitée et réagit favorablement
au repos et au conditionnement. Cependant, les obstacles au rétablissement ne
sont pas rares. Ces obstacles sont liés à un mauvais diagnostic, à la crainte d’une
blessure grave, à une surinterprétation des constatations radiographiques fortuites
et à des variables non organiques pouvant influer sur la douleur et le rétablissement.
Il incombe au médecin d’écarter les processus pathologiques et de recenser
correctement les constatations non pertinentes sur le plan anatomique afin de réduire
au minimum l’apparition des comportements douloureux pouvant être provoqués par
une lésion des tissus mous du cou, due, par exemple, à un coup de fouet cervical.
Changements dégénératifs ou dus au vieillissement
La colonne cervicale de tous les adultes subit progressivement des changements
dégénératifs (ou dus au vieillissement). Le noyau gélatineux des disques s’assèche
peu à peu et devient de plus en plus mince, ce qui entraîne un rapprochement
des vertèbres adjacentes. Par conséquent, l’anneau fibreux des disques tend à
« gonfler ». Le rapprochement des corps vertébraux entraîne une usure accrue
des articulations de la colonne vertébrale et particulièrement des articulations
uncovertébrales, des facettes articulaires et de la périphérie des disques et, de là, la
formation progressive d’hypercroissances osseuses (« éperons », « ostéophytes »,
« ostéoarthrite », « hypertrophie osseuse » – tous synonymes dans ce contexte) à
la périphérie des disques ainsi qu’au niveau des articulations uncovertébrales et des
facettes articulaires. Ce phénomène, qui constitue une évolution normale due au
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
vieillissement, s’amorce en milieu de vie. Il est parfois appelé « spondylose » et touche
tous les adultes, à des degrés différents. La grande majorité des personnes présentant
des changements dus au vieillissement ne ressentent ni douleur ni symptôme,
et ce, même quand ces changements sont très importants. Divers changements
dégénératifs ou dus au vieillissement comme le gonflement, la dégénérescence
ou la protrusion des disques, les éperons osseux ou les hypercroissances ainsi
que l’hypertrophie des facettes articulaires peuvent être décelés au moyen de la
radiographie, de la tomodensitométrie ou de l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) au niveau de la colonne cervicale chez plus de la moitié de la population adulte
(Okada et coll., 2009).
Un autre problème couramment décelé à la radiographie est le redressement de la
colonne cervicale ou perte de la lordose cervicale. Ce phénomène peut être dû à une
douleur ou à un spasme au niveau du cou, mais il peut aussi se présenter chez les
sujets normaux. Sur le plan clinique, on décèle la présence d’un spasme musculaire
par une douleur à la pression et une tonicité accrue des muscles du cou ainsi que par
une diminution de la mobilité. Dans ce contexte, un examen par rayons X peut révéler
un redressement cervical. Dans la population normale, la radiographie ordinaire
révèle un redressement de la colonne cervicale chez près de la moitié des adultes
ne présentant ni cervicalgie ni lésion. Ce redressement cervical peut également être
la manifestation d’une dégénérescence discale et provoquer un penchement de la
tête vers l’avant. Les muscles postérieurs doivent travailler plus pour maintenir la tête
droite et peuvent être plus enclins à la fatigue et à la douleur avec un positionnement
prolongé du cou vers l’avant. L’observation d’un redressement cervical dans le cadre
d’un examen radiologique ne signifie pas nécessairement la présence d’une lésion.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 5 : Progression de la spondylose cervicale
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 6 : Changements progressifs observés dans le viellissement de la colonne
vertébrale
Douleur
Douleur au cou (cervicalgie) : Les terminaisons nerveuses, siège de la douleur,
sont situées dans les différents ligaments et muscles du cou ainsi qu’au niveau des
facettes articulaires, des articulations uncovertébrales et de la surface extérieure du
disque (anneau fibreux). Lorsque ces zones sont irritées, tendues ou enflammées,
une sensation de douleur peut se faire sentir en amont, à la base de l’occiput, ou
entre les omoplates. Il s’agit d’une douleur projetée, qu’il faut différencier de la douleur
radiculaire, qui se fait sentir dans les bras. La douleur projetée est une cervicalgie
axiale et, généralement, quand son siège se trouve entre l’occiput et la vertèbre C3,
elle se projette à la base de l’occiput, tandis que de C4 à C7, elle se projette entre les
omoplates.
La cervicalgie, qui constitue un symptôme très courant dans la population générale,
est souvent d’origine musculaire ou ligamentaire et tend à être autolimitée, bien
que potentiellement persistante. Les processus naturels de guérison des zones
enflammées conduisent à une amélioration dans la grande majorité des cas. En fait,
la douleur ressentie par suite de graves lésions cervicales (par exemple, fractures,
luxations et la plupart des chirurgies pratiquées au niveau de la colonne cervicale)
se résorbe presque systématiquement au bout de quelques semaines ou, tout au
plus, de quelques mois. On observe généralement une corrélation nulle (ou minime)
entre la douleur au cou et les changements dégénératifs communément décelés au
moyen de la radiographie ou de la scintigraphie. Le rôle du médecin consiste à écarter
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
les autres causes de cervicalgie. En l’absence de signes physiques, les facteurs
psychosociaux peuvent jouer un rôle et faire obstacle au rétablissement. Le traitement
doit tenir compte de facteurs comme la dépression, l’angoisse, la peur et le stress
professionnel (Matyselka et coll., 2010; Leroux, 2006; Bot, 2005).
Les troubles associés au coup de fouet cervical sont dus à un choc arrière subi dans
un accident de véhicule automobile. Ils résultent du brusque mouvement de flexion
et d’extension de la tête qui fait suite au choc et qui provoque une inflammation
des tissus mous de la colonne cervicale. En l’absence de lésion osseuse ou de
compression nerveuse importante, ce type d’affection suit une évolution naturelle
similaire à celle de toute irritation ou inflammation des tissus mous, décrite ci-dessus,
avec un temps normal de guérison allant de huit à douze semaines. En 2004, Malik et
ses collaborateurs ont observé une prépondérance du coup de fouet cervical chez des
victimes d’accidents de la route relativement mineurs comparativement à des victimes
de traumatismes multiples subis dans des accidents de la route à grande vitesse
(IGB >16)* parmis lesquels seuls deux patients sur 36 souffraient d’une cervicalgie
huit semaines après l’accident. Ceci donne à penser que d’autres facteurs, comme
les variables psychosociales, sont importants pour établir le développement d’une
cervicalgie chronique.
Douleur au niveau de la racine nerveuse cervicale : Dans le cas relativement rare
où une racine nerveuse cervicale est gravement irritée ou comprimée, une douleur
aiguë et intense irradie le long du bras, jusqu’à l’avant-bras et la main. Une douleur
peut également être ressentie au niveau des omoplates. Les symptômes peuvent être
aggravés par les mouvements du cou ou l’utilisation du bras.
Une racine nerveuse peut être irritée ou comprimée par : a) des éperons osseux ou
ostéophytes croissant dans le foramen ou canal de sortie par où passent les nerfs;
b) un gonflement de la zone du disque située en face du nerf (soit la zone la plus
latérale et non la zone centrale du disque); c) une rupture ou une protrusion d›une
partie du disque (noyau gélatineux) à travers la surface extérieure de celui-ci (anneau
fibreux) et débordant dans le canal du nerf; ou d) une fracture ou une luxation par
suite de laquelle des fragments osseux viennent rétrécir le canal nerveux ou empiéter
sur celui-ci (rare). Dans les cas a), b) et c), un processus constant de réparation est
à l›œuvre et la plupart des symptômes disparaissent avec le temps, généralement
en quelques semaines, presque indépendamment du traitement suivi. Seul un faible
pourcentage de patients ressentant une douleur au niveau de la racine nerveuse
requiert une chirurgie.
* L’indice de gravité de la blessure (IGB) est un système de classement anatomique
qui permet d›attribuer un score général aux patients présentant plusieurs lésions. Plus
le score est élevé, plus la blessure est grave (Baker et coll., 1974).
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Il existe un certain nombre d’affections associées à une douleur à l›épaule, au bras et
au cou, une faiblesse des muscles du bras ou de la main ou à un engourdissement du
bras ou de la main, qui doivent être différenciées des troubles liés au disque cervical
et aux racines nerveuses.
Figure 7 : Coupes de la colonne cervicale au niveau d’un disque intervertébral hernié.
La première image montre le noyou gélatineaux (nucleus pulposus) dont la hernie
lateral comprime la racine nerveuse dans son canal; l’image inférieure montre le
noyou gélatineaux (nucleus pulposus) dont la hernie médiane comprime la moelle
épinière mais n’affecte pas la racine nerveuse.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Figure 8 : Coupe de la moele épinière montrant une compression de la racine
nerveuse due au rétrécissement du canal de la racine nerveuse par des ostéophytes
Le syndrome de la traversée thoracobrachiale est une affection dans laquelle les
nerfs qui partent de la colonne vertébrale par les trous de conjugaison et se combinent
pour former le plexus brachial sont comprimés par des muscles, des ligaments ou une
côte cervicale anormale en C7, provoquant ainsi une gêne au niveau du bras et de
la main. De temps en temps, les symptômes peuvent être provoqués par l’adoption
d’une mauvaise posture. Des exercices visant à élever la ceinture scapulaire peuvent
soulager les symptômes jusqu’aux mains.
La plexopathie brachiale peut résulter d’une traction brutale exercée sur le bras, au
cours de laquelle les troncs ou les divisions du plexus brachial sont endommagés. Elle
est à différencier de la radiculopathie cervicale étant donné qu’elle est caractérisée par
une faiblesse générale du bras et de la ceinture scapulaire. Les tests de conduction
nerveuse peuvent aider à distinguer les pathologies touchant le plexus brachial de
celles qui affectent les racines nerveuses cervicales.
La compression ou l’inflammation des nerfs périphériques du bras ou de la main
peut provoquer une douleur et un engourdissement de l’avant-bras et de la main. Il
peut s’agir, par exemple, d’une compression du nerf médian du poignet (syndrome du
canal carpien), d’une compression du nerf cubital du coude (syndrome canalaire du
nerf cubital) ou d’une neuropathie périphérique de ces nerfs due au diabète.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Les tumeurs ou les infections touchant la colonne vertébrale ou l’apex pulmonaire
(tumeur de Pancoast), quoique rares, doivent également être prises en considération
dans le diagnostic différentiel d’un patient qui se plaint d’une douleur persistante au
cou ou au bras, de faiblesse ou d’engourdissement. Le fait qu’un patient rapportant ce
genre de symptômes ait pu avoir subi une lésion cervicale n’écarte pas l’éventualité
qu’une tumeur ou une infection rachidienne puisse être la cause de ces symptômes.
Par conséquent, tous les patients présentant une douleur persistante au cou et au
bras, accompagnée ou non d’une faiblesse ou d’un engourdissement des muscles,
doivent être soumis à un interrogatoire clinique détaillé, un examen physique et un
dépistage adéquat par imagerie.
Douleur de l’articulation de l’épaule : La douleur provenant d›une dégénérescence
ou d’une lésion de l’articulation de l’épaule ressemble souvent à celle ressentie au
niveau de la racine nerveuse, ce qui peut donner lieu à quelques méprises, étant
donné qu’elle se propage généralement le long du bras à partir de l›épaule, mais sans
dépasser le coude. Cette douleur peut, lors d›un test de force musculaire, rendre le
patient moins disposé à contracter au maximum les muscles du bras ou de la main,
ce qui risque de conduire à la conclusion erronée d’une faiblesse musculaire véritable
attribuable à une atteinte de la racine nerveuse.
Les sources les plus courantes de douleur scapulaire sont : 1) une tendinite ou une
déchirure de la coiffe des rotateurs; 2) une arthrose de l’articulation scapulo-humérale;
3) une arthrite de l’articulation acromio-claviculaire. La douleur induite par une
affection ou une lésion de l›épaule peut aisément être distinguée de celle résultant
d’une affection des racines nerveuses grâce à un test de provocation : la tendinite
donne lieu à une douleur à l’abduction active de l›épaule au-delà de 30 degrés et à
des résultats positifs lors des manœuvres visant à détecter un coincement. L’arthrose
de l’épaule entraîne une douleur lors des mouvements actifs et passifs de l’épaule,
généralement dans tous les plans. Elle donne parfois lieu à une crépitation et à une
limitation de la gamme de mouvements. L’arthrite de l’articulation acromio-claviculaire
s’accompagne d’une sensibilité directement au-dessus de l’articulation et d’une
douleur lors de tests d’adduction et de rotation forcées de l’épaule.
Les céphalées sont une doléance dont la cause est souvent imputée à la colonne
cervicale. On les qualifie alors de cervicogéniques. Elles sont une cause rare de
céphalée chronique.
Les causes des céphalées sont nombreuses et comprennent notamment la fatigue oculaire, la
privation de sommeil, la migraine et l’hypertension artérielle. Les nerfs C2 et C3 (grand et petit
nerf occipital) innervent l’arrière de l’occiput jusque derrière les oreilles. La névralgie cervicooccipitale est une douleur vive et lancinante causée par une lésion ou un pincement de la
deuxième ou de la troisième racine nerveuse cervicale. La douleur provenant de muscles
cervicaux endoloris au niveau des vertèbres C1 à C3 peut se faire sentir à l’arrière de la
tête ou entre les omoplates lorsque l’irritation touche la région comprise entre C4 et C7. Les
patients souffrant de céphalées cervicogéniques présentent souvent une posture du cou
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
altérée ou une amplitude restreinte des mouvements cervicaux. Aucune donnée neurologique
n’indique l’existence d’une radiculopathie cervicale bien que le patient puisse faire état d’une
paresthésie ou d’une dysesthésie du cuir chevelu.
Les résultats des examens par imagerie diagnostique, comme la radiographie, l’IRM
et la myélotomodensitométrie sont généralement normaux pour les doléances de
céphalée cervicogénique. L’utilisation de blocs anesthétiques à des fins diagnostiques
pour l’évaluation de la céphalée cervicogénique n’est pas un procédé fiable étant
donné que l’on ne connaît pas précisément la cause de la douleur et que l’on ignore
quelle facette articulaire ou quelle structure osseuse ou musculaire entre en jeu. La
névralgie cervico-occipitale, qui est induite par les racines nerveuses C2 et C3, fait
exception. Des injections locales peuvent aider à la soulager.
Comme indiqué précédemment, la fatigue musculaire est l’une des causes de
l’endolorissement des muscles cervicaux quand une personne maintient la tête dans
une position statique pendant de longues périodes. La musculature postérieure doit
fournir un effort constant pour lutter contre la gravité et maintenir la tête dans une
position optimale, ce qui peut provoquer des douleurs au cou et à l’arrière de la tête.
Lorsqu’une victime de lésion cervicale se plaint de céphalées, il faut rechercher
d’autres causes avant de les attribuer à une lésion ou à un froissement des structures
cervicales.
Rétrécissement du canal rachidien (sténose du canal rachidien)
Le canal rachidien, qui loge la moelle épinière, peut rétrécir progressivement du fait
que certains changements dégénératifs ou dus au vieillissement provoquent une
saillie des disques ainsi que des hypercroissances osseuses débordant dans le canal
rachidien. Dans les cas de rétrécissement trop important du canal rachidien, la moelle
épinière peut être comprimée, ce qui entraîne des symptômes neurologiques. Le
dysfonctionnement de la moelle épinière est ce que l’on appelle une « myélopathie ».
Lorsque la myélopathie est induite par des changements dus au vieillissement ou
à une spondylose, on parle de « myélopathie spondylotique cervicale ». Certaines
personnes naissent avec un canal rachidien anormalement étroit (sténose congénitale
du canal rachidien), ce qui les prédispose à une compression de la moelle épinière
au fur et à mesure de l›apparition naturelle des changements dus au vieillissement.
La myélopathie spondylotique cervicale est généralement indolore et les symptômes,
causés par un dysfonctionnement de la moelle épinière, sont notamment un
engourdissement, une faiblesse et une maladresse des mains ainsi qu›une rigidité
(spasticité) des jambes et l›apparition progressive de difficultés ambulatoires (mains
engourdies et maladroites, jambes raides). En raison de la compression chronique de
la moelle épinière, l’IRM peut donner lieu à un signal anormal au niveau de celle-ci.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Lésions cervicales
Les lésions cervicales résultant le plus souvent des accidents du travail sont des
lésions aux tissus mous. On peut repérer les lésions osseuses avec fracture ou
subluxation grâce à la radiographie. La gravité de telles lésions dépend de la stabilité
de la fracture. La plupart des fractures sont mineures et ont les mêmes conséquences
cliniques qu’une lésion aux tissus mous. Il s’agit notamment de fractures de
l’apophyse épineuse, de fractures par tassement mineures et de fractures des lames
vertébrales sans déplacement. Les ostéophytes peuvent eux aussi subir une fracture,
à partir du plateau vertébral ou du ligament longitudinal antérieur, ce qui constitue ici
aussi une préoccupation clinique minime.
Les fractures plus graves entraînent un mauvais alignement des vertèbres
(subluxation) dans le cas des fractures des facettes. Les fractures dues à des
chocs à haute énergie à la tête peuvent provoquer des lésions comminutives et être
associées à une lésion de la moelle épinière. En cas de lésion cervicale due à un
évènement traumatique, il faut immobiliser le cou et procéder à une évaluation afin
de s’assurer qu’il n’existe aucune blessure grave. Si les ligaments qui soutiennent
les vertèbres cervicales ont subi une rupture ou un déchirement suffisant, il peut
en résulter une instabilité au niveau lésé de la colonne vertébrale. Cette instabilité
est décelée quand on observe une quantité anormale de mouvements vers l’avant
et l’arrière, ou un glissement, d’une vertèbre par rapport à la vertèbre voisine, lors
de la radiographie d’une flexion-extension du cou, réalisée avec la tête penchée
en avant d’abord, puis vers l’arrière. En règle générale, l’instabilité doit être traitée
chirurgicalement, bien qu’une immobilisation du cou à l’aide d’un collier spécial ou
d’une veste-halo pendant plusieurs semaines ou mois puisse être suffisante pour
permettre une guérison spontanée. Dans les cas d’instabilité de ce genre, le résultat
habituel, après traitement, est une disparition de la douleur et des autres symptômes.
Il faut absolument procéder à un examen neurologique complet afin de s’assurer que
l’intégrité de la moelle épinière n’est pas compromise. Le présent article n’a pas pour
but d’aborder les types de fractures spécifiques.
Les lésions des tissus mous peuvent résulter d’un mouvement soudain et inattendu
de la tête, lequel peut provoquer une entorse ou une foulure de structures comme
les muscles ou ligaments de la colonne cervicale. De telles lésions guérissent
normalement en quelques semaines. Ce genre de lésions entraîne très rarement une
rupture ou une hernie d’un disque intervertébral, accompagnée d’une compression de
la racine nerveuse qui provoque une douleur radiculaire.
Des activités comme le transport de lourdes charges sur la tête (dans certaines
cultures), la pratique du football ou celle du plongeon de haut vol (à Acapulco,
par exemple) peuvent exercer un stress répétitif sur la colonne cervicale. Même
si l’on observe des changements prématurés dus au vieillissement (dégénératifs)
dans la colonne vertébrale des personnes pratiquant ce genre d’activités,
l’apparition de douleurs ou d’autres symptômes est très rare. Le stress répétitif sur
16
Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
la colonne cervicale est aussi constaté chez des personnes atteintes de troubles
neurodégénératifs comme la dystonie ou le torticolis, qui subissent des torsions
répétées, incontrôlées et parfois violentes du cou. Cependant, ces personnes ne
ressentent généralement aucune douleur cervicale. Les mouvements répétés du cou
ou l’adoption d’une position inconfortable prolongée au travail sont plutôt bien tolérés
par le plus grand nombre, même si l’on relève parfois des douleurs musculaires ou
autres.
Une lésion cervicale peut-elle provoquer des changements dégénératifs ou
un vieillissement prématuré de la colonne cervicale? C’est assurément le cas
lorsqu’il s’agit d’une lésion osseuse touchant une facette articulaire ou une jonction
entre le plateau vertébral et le disque. Une lésion du disque ou des ligaments est
visible lors d’une IRM peu de temps après sa formation et fait l’objet d’une guérison
naturelle progressive. Une hypercroissance ou une hypertrophie osseuse ou encore
des éperons osseux au niveau du site lésé peuvent se développer chez une faible
proportion des personnes victimes d’une lésion grave localisée de la colonne
cervicale. Cependant, ces changements osseux localisés d’ordre « dégénératif »
mettent beaucoup de temps à se former (un an ou plus). Ainsi, une lésion grave
des ligaments ou du disque au niveau d›une seule vertèbre peut donner lieu
à l’observation de changements dégénératifs au niveau du site lésé lors d’une
radiographie ou d’une scintigraphie de nombreux mois, voire de nombreuses années,
après sa formation. Cependant, la lésion aiguë est visible pratiquement au moment où
elle survient. Si on observe de tels changements osseux peu après la lésion, ceuxci
étaient sans doute présents avant et n›en résultent donc pas. Les lésions des tissus
mous qui ne sont pas accompagnées d’instabilité, comme les troubles associés au
coup de fouet cervical, n’altèrent nullement le processus de vieillissement naturel de la
colonne cervicale.
Comment diagnostique-t-on les lésions cervicales?
La tâche du médecin consiste à réunir les doléances du patient, les observations
physiques et les résultats des examens d’imagerie pratiqués afin de poser un
diagnostic précis. Le médecin commence par interroger le patient et consigne le
mécanisme et l’intensité de la lésion ainsi que la nature et la localisation de la douleur
et des autres symptômes. Il procède ensuite à un examen physique : palpe les
muscles du cou afin d›y détecter une éventuelle sensibilité; évalue la gamme des
mouvements cervicaux; examine les épaules, la poitrine et la tête; pratique un examen
neurologique des bras et des jambes. Un interrogatoire et un examen physique de
suivi permettent de consigner lݎvolution de lݎtat du patient et, dans le meilleur des
cas, la résolution des symptômes dans les semaines (ou les mois) suivant la lésion.
Une analyse minutieuse des rapports rendant compte des premiers interrogatoires
et examens constitue probablement l›étape la plus importante pour établir la nature
sousjacente de la lésion lorsque l›évaluation d›un patient a lieu longtemps après la
lésion. Pour la plupart des doléances visant les tissus mous du cou, aucun examen
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
par imagerie n’est nécessaire. En l’absence de tout évènement traumatique, ce
genre d’examen montre simplement les changements fortuits liés au vieillissement.
Il est impératif d’éviter de poser un diagnostic trop hâtif à la lecture des résultats
des examens d’imagerie ou d’interpréter ceux-ci dans un contexte inapproprié. En
l’absence de traumatisme ou de toute donnée neurologique objective et irréfutable, il
n’est pas indiqué de recourir à la tomodensitométrie, car, ici encore, la sensibilité de ce
genre d’examen pour les constatations cliniques non significatives augmente et peut
déboucher sur des diagnostics de faux positif.
Des radiographies de la colonne cervicale sont effectuées après une lésion
cervicale afin d’écarter la possibilité de fracture, de luxation ou d’instabilité. Si des
changements dégénératifs sont observés sur les radiographies immédiatement
après la lésion, ces changements étaient manifestement présents avant la lésion. Un
antélisthésis (glissement vers l’avant) d’une vertèbre par rapport à une autre n’est
pas rare et peut exister normalement avec un écart pouvant atteindre 2 mm. Des
glissements plus importants peuvent être observés en présence de spondylose et
ne sont pas d’origine traumatique. Les radiographies du cou en position de flexion et
d’extension révéleront une éventuelle instabilité.
Un tomodensitogramme de la colonne cervicale est réalisé pour évaluer une
lésion osseuse, comme une fracture ou une luxation. Il permet de détecter une
hernie discale après un évènement traumatique et, si l’apparition des symptômes
est contemporaine à l’évènement et la distribution dermatomique est cohérente
avec l’imagerie, on peut considérer que la hernie est aiguë. Le gonflement ou la
herniation d’un disque sont souvent des observations fortuites, de même que les
barres ostéophytiques et les ostéophytes. Ces « éperons osseux » contribuent au
rétrécissement du canal rachidien et peuvent engendrer une sténose spinale acquise
ou myélopathie spondylotique cervicale. Peu importe la présence d’une douleur
cervicale chronique ou aiguë, les constatations faites à partir de cet examen peuvent
révéler une radiculopathie ou une myélopathie et une intervention chirurgicale peut
être nécessaire.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne cervicale est la meilleure
méthode d’imagerie de la moelle épinière et des racines nerveuses, des disques
intervertébraux et des ligaments. Cependant, il faut rappeler qu’environ 50 pour cent
des adultes présentent des « anomalies » au niveau de la colonne cervicale lors des
IRM. Dans la population des plus de 40 ans, la fréquence de telles anomalies a été
mise en évidence par Boden et ses collaborateurs, selon les proportions suivantes :
éperons osseux (70 %), disques étroits (57 %), disques dégénérés (57 %), disques
herniés (13 %), disques saillants (19 %) et sténose foraminale (48 %). Ces résultats
ont été confirmés par de nombreux autres chercheurs. Par conséquent, des résultats
anormaux lors d›IRM peuvent être considérés comme significatifs uniquement si
l’anomalie spécifique observée correspond exactement aux symptômes et signes
spécifiques du patient. Par exemple, un patient se plaint d’une vive douleur au
niveau de la racine nerveuse, qui irradie jusque dans le bras et l’avant-bras, et d’un
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
engourdissement de l’index et du majeur. De plus, il présente une faiblesse du triceps
et une absence de réflexe olécranien (percussion du tendon du triceps brachial),
ainsi qu’une aggravation de la douleur au bras lors de l’extension cervicale. Dans ce
cas, le diagnostic clinique est clair : il s’agit d’une compression de la septième racine
nerveuse cervicale. La seule anomalie observée par IRM qui serait significative serait
la présence d’un disque hernié faisant pression sur la septième racine nerveuse
cervicale, cette dernière étant comprimée par le disque intervertébral C6-C7 alors que
le nerf passe par le foramen ou canal intervertébral. Cette même observation serait
peu significative dans le cas d›un patient dont le seul symptôme serait une douleur
vague et diffuse au niveau du cou. Les résultats d›une IRM ne sont donc valables que
s›ils sont interprétés conjointement et comparativement avec le tableau clinique global
et s›ils correspondent exactement aux observations cliniques.
La myélographie cervicale consiste à réaliser des radiographies du cou après
injection d’un produit de contraste radio-opaque dans le liquide rachidien par
l’intermédiaire d’une ponction lombaire. Elle est suivie d’un tomodensitogramme
post-myélographie de la colonne cervicale (myélotomodensitométrie). La
myélographie est rarement utilisée de nos jours, dans la mesure où l’IRM est plus
facilement accessible. L’IRM fournit des images de qualité supérieure de la moelle
épinière, des racines nerveuses et des disques.
La discographie cervicale consiste en radiographies réalisées après injection d›un
produit de contraste radio-opaque dans un ou plusieurs disques, au moyen d›une
aiguille insérée à l›avant du cou. Cette méthode présente une valeur médicale minime,
voire nulle, et a été largement délaissée. L›IRM permet d’obtenir de meilleures images
des disques. Une anomalie discale observée par discographie revêt peu d›importance
clinique.
Les études électrodiagnostiques (électromyographie et vitesses de conduction
nerveuse) sont utiles pour évaluer la faiblesse des muscles des mains et des
bras et peuvent établir si cette faiblesse est attribuable à une anomalie ou à une
compression d›une racine nerveuse cervicale ou à une autre cause périphérique.
L›électromyographie est utile pour écarter d›autres causes éventuelles
d›engourdissement ou de faiblesse du bras ou de la main, comme une compression
du nerf cubital ou médian au niveau du coude ou du poignet (syndrome canalaire du
nerf cubital ou syndrome du canal carpien).
Questions
1. Comment diagnostique-t-on une lésion cervicale?
Le médecin établit son diagnostic en se fondant sur une anamnèse comprenant
une identification du mécanisme de lésion. La lésion est généralement due à
un évènement traumatique, comme une chute ou l’exercice soudain d’une force
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
d’accélération et de décélération qui se produit notamment lors d’un accident de
véhicule automobile. Le médecin examine le patient pour repérer des sensibilités
musculaires et, le cas échéant, des spasmes. La plupart des lésions touchent
les tissus mous et les procédés d’imagerie ne sont d’aucune utilité, hormis pour
écarter la possibilité de lésion osseuse. L’imagerie médicale doit être analysée en
tenant compte des changements dégénératifs fortuits du cou qui ne doivent pas
être surinterprétés comme étant liés à la lésion. L’adoption de postures statiques
prolongées dans lesquelles on maintient, par exemple, la tête inclinée vers l’avant
peut provoquer une entorse musculaire sans cause traumatique. Celle-ci est autolimitée chez la grande majorité des personnes. Un traitement excessif ou inefficace et une immobilisation peuvent constituer des obstacles au rétablissement.
2. Existe-t-il des facteurs de risque spécifiques sur le plan ergonomique, par exemple, une position peu commode, la répétitivité des mouvements ou l’exercice
d’une force particulière au cours des activités professionnelles qui pourraient
poser un risque accru, c’est-à-dire pouvant être compatibles avec l’apparition
progressive d’une lésion cervicale? Quand et comment apparaissent les douleurs
cervicales spontanées non liées à une lésion et survenant en l’absence d’un procédé dommageable externe?
Le déconditionnement et la fatigue musculaires peuvent entraîner des douleurs
musculaires chez les personnes qui adoptent des postures statiques prolongées
dans lesquelles elles maintiennent, par exemple, la tête inclinée vers l’avant, ou qui
exécutent des mouvements répétitifs. Il n’existe pas forcément de mécanisme de
lésion spécifique et on ne peut pas nécessairement mettre en cause une fonction
précise du poste. Ceci entre en contradiction avec ce qui se passe pour d’autres
articulations, comme l’épaule, pour laquelle l’exécution de mouvements répétitifs
au-dessus du niveau de la tête est un facteur de risque de tendinite de la coiffe des
rotateurs. La musculature cervicale postérieure nécessite un niveau constant de
tonicité ou de contraction afin de contrebalancer l’effet de la gravité sur la tête. Des
muscles faibles, déconditionnés ou endommagés peuvent se fatiguer plus facilement et constituer une source de douleur. Cette douleur est généralement autolimitée et réagit favorablement au repos et au conditionnement. Cependant, les obstacles au rétablissement ne sont pas rares. Ces obstacles sont liés à un mauvais
diagnostic, à la crainte d’une blessure grave, à une surinterprétation des constatations radiographiques fortuites et à des variables non organiques pouvant influer
sur la douleur et le rétablissement. L’adoption d’une position ergonomique optimale
de la tête est le moyen idéal d’éviter la fatigue musculaire. Une entorse cervicale
n’est généralement pas invalidante et disparaît après une brève période de repos.
3. Quel est le lien éventuel entre la spondylose (ou discopathie dégénérative) ou
d’autres affections cervicales et les activités répétitives?
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
La spondylose peut être l’une des causes de douleurs cervicales chez les personnes qui pratiquent des activités répétitives. Un travailleur souffrant d’une
spondylose cervicale peut communément ressentir des symptômes de douleur
lorsqu’il fait des mouvements d’extension du cou au-delà de ce qui est « normal »
pour lui en raison de la raideur de ses articulations, par exemple, pour une affection comme l’arthrite avancée des facettes articulaires – il s’agit d’un phénomène
normal et non d’une blessure. L’explication la plus probable est que la discopathie
dégénérative sous-jacente devient simplement symptomatique en suivant son
évolution naturelle.
4. Dans ce contexte, à partir de quelle fréquence peut-on considérer qu’une activité
est répétitive?
Une seule rotation du cou peut provoquer une douleur chez une personne présentant une dégénérescence articulaire. Les mouvements répétitifs d’un muscle peuvent entraîner une douleur de fatigue à une fréquence variable avant la fatigue,
selon l’état intrinsèque du muscle. Un brusque accès de douleur résultant de
l’exercice d’une force, comme une surextension ou une flexion exagérée, peut
déboucher sur une entorse et une inflammation de courte durée du muscle. Ce
problème est autolimité et une brève période de repos est indiquée. La reprise
des activités normales après 48 à 72 heures est le meilleur traitement étant donné
qu’une immobilité prolongée accroît le déconditionnement et les risques de lésion
et de douleur.
5. Quel est le lien éventuel entre une affection cervicale particulière et tout autre
mécanisme de blessure spécifique?
La spondylose, et en particulier les changements dégénératifs touchant les facettes articulaires, peut prédisposer une personne à une limitation des mouvements
d’extension du cou. Une extension forcée, comme celle qui se produit quand on
effectue des mouvements au-dessus du niveau de la tête, provoque une douleur.
6. Peut-il y avoir un intervalle entre l’apparition de symptômes après une lésion
cervicale? Si oui, dans quelle mesure?
La fatigue musculaire peut se faire sentir de quelques heures à un jour après la
lésion. Il s’agit d’une entorse musculaire et ce problème est en règle générale autolimité et disparaît normalement après une brève période de repos, la prise d’antiinflammatoires et des exercices de conditionnement musculaire.
7. Une douleur cervicale peut-elle irradier dans l’épaule, le bras ou la main? Dans
quelles circonstances cela peut-il se produire? Une douleur à la main, au bras ou
à l’épaule peut-elle irradier dans le cou? Existe-t-il des moyens d’établir quand
une douleur est due à une lésion cervicale, par opposition à une autre affection?
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Une douleur cervicale peut irradier jusque dans les régions occipitale et interscapulaire. Les muscles qui entourent le cou sont contigus aux épaules. Une douleur
musculaire émanant du cou peut être ressentie au niveau des épaules et il peut
être difficile de faire la distinction entre ces deux régions. Des tests spécifiques
permettant de déceler une pathologie intra-articulaire de l’épaule contribuent à
établir si cette dernière est le siège de la douleur. La douleur provenant d›une
dégénérescence ou d’une lésion de l’articulation de l’épaule ressemble souvent à
celle ressentie au niveau de la racine nerveuse, ce qui peut donner lieu à quelques
méprises, étant donné qu’elle se propage généralement le long du bras, mais sans
dépasser le coude. Cette douleur peut, lors d›un test de force musculaire, rendre
le patient moins disposé à contracter au maximum les muscles du bras ou de la
main, ce qui risque de conduire à la conclusion erronée qu’il existe une véritable
faiblesse musculaire attribuable à une déficience au niveau de la racine nerveuse.
Les sources les plus courantes de douleur scapulaire sont : 1) une tendinite ou une
déchirure de la coiffe des rotateurs; 2) une arthrose de l’articulation scapulo-humérale; 3) une arthrite de l’articulation acromio-claviculaire. La douleur induite par une
affection ou une lésion de l›épaule peut aisément être distinguée de celle résultant
d’une affection des racines nerveuses grâce à un test de provocation : une tendinite de la coiffe des rotateurs entraîne une douleur à l’abduction active de l›épaule
au-delà de 30 degrés ainsi que des résultats positifs lors des manœuvres visant
à détecter un coincement. L’arthrose de l’épaule est associée à une douleur ressentie lors des mouvements actifs et passifs de l’épaule, généralement dans tous
les plans; on observe parfois une crépitation et la gamme de mouvements peut
être limitée. L’arthrite de l’articulation acromio-claviculaire s’accompagne d’une
sensibilité directement au-dessus de l’articulation et d’une douleur lors de tests
d’adduction et de rotation forcées de l’épaule.
Une douleur neuropathique est due à une racine nerveuse. Elle peut être due à
un disque hernié ou à une compression chronique. Elle irradie vers un dermatome
spécifique du bras. Une douleur cervicale d’origine mécanique n’irradie pas en
dessous de l’épaule.
8. Quel est le lien éventuel entre une affection cervicale particulière et les
céphalées cervicogéniques? Qu’est-ce qu’une céphalée cervicogénique? Quelles
en sont les causes et quelle en est l’importance clinique éventuelle? Comment
distinguer les céphalées cervicogéniques des céphalées primitives?
La douleur provenant de muscles cervicaux endoloris au niveau des vertèbres C1
à C3 peut se faire sentir à l’arrière de la tête, ou entre les omoplates lorsque
l’irritation touche la région comprise entre C4 et C7. Les patients qui souffrent de
céphalées cervicogéniques présentent souvent une posture du cou altérée ou une
amplitude restreinte des mouvements cervicaux. Aucune donnée neurologique
n’indique l’existence d’une radiculopathie cervicale bien que le patient puisse faire
état d’une paresthésie ou d’une dysesthésie du cuir chevelu.
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Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés troubles du disque cervical
Les résultats des examens par imagerie diagnostique, comme la radiographie,
l’IRM et la myélotomodensitométrie, sont généralement normaux. L’utilisation de
blocs anesthétiques à des fins diagnostiques pour l’évaluation de la céphalée
cervicogénique ne constitue pas un procédé fiable étant donné que l’on ne connaît
pas avec précision la cause de la douleur et que l’on ignore quelle facette articulaire ou quelle structure osseuse ou musculaire entre en jeu. La névralgie cervicooccipitale, qui est induite par les racines nerveuses C2 et C3, est une exception.
Des injections locales peuvent aider à la soulager.
La fatigue musculaire est l’une des causes de l’endolorissement des muscles
cervicaux quand une personne maintient la tête en position statique pendant de
longues périodes. La musculature postérieure doit fournir un effort constant pour
lutter contre la gravité et maintenir la tête dans une position optimale, ce qui peut
provoquer des douleurs dans le cou et à l’arrière de la tête. Lorsqu’une personne
victime d’une lésion au cou se plaint de céphalées, il faut rechercher d’autres causes à celles-ci avant de les attribuer à une lésion ou à un froissement des structures
cervicales.
9. Existe-t-il d’autres maladies ou affections pouvant prédisposer une personne à
des lésions cervicales?
Des troubles comme la spondylarthrite ankylosante peuvent prédisposer à une
fracture vertébrale en raison de la grande rigidité de la colonne en découlant. Un
traumatisme minime peut suffire.
10.Si une personne a subi une lésion cervicale, convient-il de restreindre ses activités professionnelles d’une façon particulière?
En l’absence de fracture, il n’existe aucune restriction. Les douleurs touchant les
tissus mous peuvent provoquer des limites de tolérance. Certaines activités peuvent déclencher la douleur et elles sont à éviter pour une période brève et déterminée. S’il existe un facteur de risque spécifique, comme une perte extrême de la
capacité d’extension du cou résultant d’une spondylose avancée, il faut supprimer
les tâches nécessitant des mouvements au-dessus du niveau de la tête.
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