Nouveau membre - Alliance Autochtone du Québec

Demande d’adhésion à
l’Alliance Autochtone du Québec
Les personnes qui présentent une demande d’adhésion
auprès de l’Alliance autochtone du Québec Inc.
sont responsables de fournir toutes les preuves documentées
1- Indiens statués résidents permanents hors réserve :
A) Copie de la carte d’indien statué prouvant que vous êtes inscrit aux affaires indiennes et du
Nord Canada.
B) Copie du certificat de naissance.
2- Indiens non statués :
A) Copie de la carte statuée d’un parent ou grand-parent.
B) Copie des certificats de naissance et/ou de mariage afin de prouver la lignée directe à l’ancêtre
autochtone.
3- Métis :
A) Copie de la preuve documentée de la descendance autochtone, Indien, Inuit ou Métis.
B) Copie des certificats de naissance et/ou de mariage afin de prouver la lignée directe à l’ancêtre
autochtone ou :
C) Une généalogie (arbre généalogique) préparée et certifiée par un généalogiste accrédité.
NOTE : Seulement les copies originales avec un sceau sont acceptées.
4- Veuillez noter que seules les copies de certificats ou documents originaux sont acceptés. Les certificats
ou documents qui ont été modifiés ou qui ont des ajouts sont automatiquement rejetés.
5- Toute application doit être faite via les communautés de l’Alliance autochtone du Québec, signée par
le comité de révision du membership et expédiée à l’Alliance autochtone du Québec par les instances
appropriées.
NOTE : Les applications qui sont expédiées directement à l’Alliance autochtone du Québec par les
individus (demandeurs) sont automatiquement refusées et retournées.
Toute application doit être conforme aux règles du Code de Citoyenneté de notre Nation.
Identification
Votre photo
Max 2” X 2¾”
Veuillez annexer une photo couleur format passeport (2" X 2¾") et signer clairement à l’encre noire dans un
des rectangles de droite en faisant bien attention de NE PAS DÉPASSER LES LIGNES.
Date de la demande : ____________________
Questionnaire
membre régulier
N° du membre : _____________________
Courriel (si disponible) : ___________________________________
1. Nom de famille : __________________________________
Prénom : ___________________________________
2. Numéro de la communauté : ________________________
3. Nom de la communauté : ________________________________________________________________________
4. Adresse : _____________________________________________________________________________________
5. Ville : ___________________________________________
Code postal : _______________________________
6. Numéro de téléphone : ____________________________
Date de naissance : __________________________
7. Numéro d’assurance sociale : ________________________
Sexe:
M : _________
F : _________
8. Vos origines amérindiennes proviennent-elles de votre :
Père : _______
Mère : _______
Les deux : ______ (si oui, fournir les preuves des deux côtés)
9. Identifier de quel groupe autochtone sont vos origines :
Statué : ______
Non statué : ______
Métis : ______
Inuit : ______
10. Si indien statué :
N° de bande : ____________
Nation : ________________________________
11. Si vous êtes indien non statué, inscrire la nation à laquelle vous êtes rattaché :
Nation : __________________________________________________________
12. Quels sont vos documents et preuves ? ____________________________________________________________
13. Si vous êtes Métis, identifier la nation d’origine de vos ancêtres. _________________________________________
14. Nom au complet de l’époux(se) ou du conjoint(e) non autochone : ______________________________________
VÉRIFICATION
COMMUNAUTÉ
PROVINCIAL
1. Questionnaire A, B, C et D complétés
2. Documents et preuves
3. Signature du comité communautaire
4. Photo identifiée et certifiée à l’endos par un membre
du comité de révision
Vérifié par : _____________________________________
communauté
Vérifié par : _____________________________________
Bureau provincial
Questionnaire
membre régulier (suite)
Avez-vous des enfants
de MOINS de 16 ans?
Oui
Non
Si oui, veuillez inscrire leur âge ci-bas.
Âge
1.
1
7
13
2
8
14
3
9
15
4
10
5
11
5
12
2.
1
7
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6
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3.
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4.
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5.
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12
6.
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1
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5
11
6
12
Questionnaire
membre régulier (suite)
Avez-vous des enfants
de PLUS de 16 ans?
Oui
Non
Si oui, veuillez inscrire leurs coordonnées ci-bas.
Nom
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Adresse
Numéro de téléphone
Nom du demandeur : __________________________________________
Arrière-arrière-grand-père
Arrière-grand-père
Grand-père
______________________
_________________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-père
Arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
Mère
___________________________
Arrière-arrière-grand-père
Grand-mère
Arrière-grand-père
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-père
Arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
Nom du demandeur : __________________________________________
Arrière-arrière-grand-père
Arrière-grand-père
Grand-père
______________________
_________________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-père
Arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
Père
___________________________
Arrière-arrière-grand-père
Grand-mère
Arrière-grand-père
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-père
Arrière-grand-mère
_________________________
______________________
Arrière-arrière-grand-mère
_________________________
BUTS ET OBJECTIFS DE
AIMS AND OBJECTIVES OF
L’ALLIANCE AUTOCHTONE
DU QUÉBEC INC.
THE NATIVE ALLIANCE
OF QUEBEC INC
Notre association, fondée en 1972, vise à regrouper les Métis et
Indiens hors réserve du Québec et parler en leur nom. Bien que
nous sommes de race amérindienne, nous ne sommes
majoritairement pas considérés comme tels selon l’Acte Indien
Fédéral.
Our association, founded in 1972, aims to regroup the Metis
and off reserve Indians of Quebec and to speak in their name.
Although of Amerindian ancestry, we are in majority not
considered as such under the Federal Indian Act.
1.) Notre association vise la promotion et la défense des droits
et intérêts des Métis et Indiens hors réserve du Québec.
2.) Notre association veut obtenir la reconnaissance du peuple
des Métis et Indiens hors réserve par tous les paliers du
gouvernement et par les citoyens canadiens en général.
3.) Notre association veut donner aux communautés locales les
outils nécessaires pour assurer leur épanouissement
individuel et collectif dans toutes les sphères d’activités
économiques, sociales et culturelles du Québec.
4.) Notre association travaille à l’égalité des chances
pour tous, d’accéder à l’éducation, d’avoir des programmes
scolaires répondent aux goûts et aspirations de nos jeunes.
5.) Notre association travaille à l’égalité des chances pour
tous, de pouvoir gagner sa vie décemment et cesser
d’être du même coup dépendant des gouvernements.
6.) Notre association travaille à l’égalité des chances pour tous
de faire valoir, dans tous les aspects de vie personnelle et
collective, sa fierté d’appartenir à la culture autochtone.
7.) Notre association travaille à l’égalité des chances pour tous
d’occuper un logement décent.
8.) Notre association travaille à l’égalité des chances pour tous à
la justice.
9.) Notre association travaille à bâtir une organisation où chacun
des Métis et Indiens hors réserve participera dans
l’intérêt de la nation à laquelle il est fier d’appartenir.
Conscient des buts et objectifs de l’Alliance Autochtone du
Québec Inc. j’adhère à cette association et m’engage à respecter
sa CONSTITUTION et ses règlements. En outre, je m’engage à
m’identifier comme autochtone constamment, et de
promouvoir dans toutes les occasions qui me sont possibles, la
NATION MÉTIS ET INDIENS hors réserve du Québec.
Signature du demandeur
Date
1.) Our association aims at promoting and defending the rights
and interests of the Metis and off reserve Indians of Quebec.
2.) Our association aims to obtain recognition for the Metis and
off reserve Indian Nation by all levels of
government and by Canadian citizens in general.
3.) Our association aims at giving our communities the
necessary tools to insure their collective and individual
development in all spheres of economic, social
and cultural activities within the province of Quebec.
4.) Our association aims to obtain equal opportunity for all to
have access to education and to school programs
answering to the needs and aspirations of our youth.
5.) Our association aims to obtain equal opportunity for all
to earn a decent living and, therefore, cease to be dependent
on governments.
6.) Our association aims to obtain equal opportunity for all to
enforce in the aspects of their personal and collective
lives their pride in being part of the native culture.
7.) Our association aims to obtain equal opportunity for all to
occupy a descent home.
8.) Our association aims to obtain equality of treatment within
the judicial system.
9.) Our association aims to build an organization where
every Metis and off reserve Indian will participate in the
interest of the nation of which he is proud to belong.
Being fully aware of the aims and objectives of the Native
Alliance of Quebec Inc. I adhere and commit myself to respect its
CONSTITUTION and bylaws. Furthermore, I am committed to
identify myself at all times as an aboriginal person and promote
on all possible occasions the Metis and off reserve Indian nation
of Quebec.
Signature of the applicant
NOM EN LETTRE MOULÉES
NAME IN BLOCK LETTERS
Numéro de membre
registration number
Date
Déclaration relative à l’Appartenance
Nom : ___________________________________________
En lettres moulées
Êtes-vous membre d’un autre regroupement ou association autochtone au Québec?
Oui
Non
Êtes-vous membre d’un autre regroupement ou association autochtone à l’extérieur du Québec?
Oui
Non
•
Si oui, lequel (lesquels) : _____________________________________________________________________
•
Si non, veuillez signer la déclaration suivante :
Je __________________________ déclare solennellement n’être membre d’aucun autre regroupement ou
(votre nom)
association autochtone au Québec ou ailleurs.
Signature : _______________________________________
Date : ________________________
Questionnaire socioéconomique
No. Dossier
Éducation
Votre niveau de scolarité complété ?
Études primaires
Études secondaires
Études universitaires
Autres : ______________________________________________
Aimeriez-vous poursuivre vos études?
Oui
Non
Si oui, dans quel domaine aimeriez-vous étudier?
Obtenir une diplôme d’étude secondraire (D.E.S.)
Obtenir une diplôme d’étude collégiales (D.E.C)
Informatique (ordinateurs)
Obtenir une formation dans le domaine de la santé
Obtenir une formation dans le domaine du droit
Autres (préciser) : ______________________________________________
Avex-vous des besoins particuliers au niveau de la formation?
Oui
Non
Emploi
Avez-vous un emploi présentement ?
Oui
Non
Si oui, quel genre de travail/métier exercez-vous?
Forestier
Mineur
Industriel
Bureau
Scolaire
Médical
Autres (préciser) : ______________________________________________
Est-ce qu’il y a plus d’un revenu dans votre famille?
Oui
Non
Dans quel échelon salarial votre famille se situe-t-elle?
Entre 5 000 $ et 10 000 $ brut par année
Entre 11 000 $ et 15 000 $ brut par année
Entre 16 000 $ et 20 000 $ brut par année
Entre 21 000 $ et 25 000 $ brut par année
Entre 26 000 $ et 30 000 $ brut par année
Entre 21 000 $ et 35 000 $ brut par année
Entre 36 000 $ et 40 000 $ brut par année
40 000 et plus par année
Quel est votre source de revenu?
Emploi à temps plein
emploi à temps partiel
Emploi saisonnier
Travailleur autonome
Prestataire de la sécurité du revenu
Revenu de placement
Autre : ______________________________________
Habitation
Êtes-vous propriétaire de votre lieu de résidence actuel?
Oui
Non
Si oui, depuis combien de temps occupez-vous ce lieu de résidence?
__________________ an(s)
Dans quelle condition estimez-vous votre lieu de résidence actuel?
Bonne
Moyenne
Mauvaise
Votre maison maison a-t-elle besoin de rénovations?
Oui
Non
Êtes-vous propriétaire d’un édifice à logement (maison de chambres, foyer, etc.)?
Oui
Non
Êtes-vous locataire?
Oui
Non
Si oui, quel pourcentage de votre revenu mensuel est consacré à votre loyer?
0 à 10 %
10 à 20 %
21 à 30 %
31 à 40 %
41 et plus
Auriez-vous besoin d’un logement autochtone?
Oui
Non
Avez-vous un handicap physique qui nécessite des besoins d’adaptation particuliers?
Oui
Non
Santé
Selon vous, est-ce que votre santé est :
Bonne
Moyenne
Mauvaise
Souffrez-vous d’une maladie particulière?
Diabète
Cardiaque
Autre
Êtes-vous handicapé?
Oui
Non
Croyez-vousqu’il existe un besoin pour des programmes de traitement contre la dépendance à l’alcool, la drogue
ou aux jeux de chance (loterie-vidéo, cartes, etc.)
Oui
Non
Croyez-vous aux vertus des plantes médicinales et/ou à la médecine naturelle?
Oui
Non
Activité traditionnelle
Pratiquez-vous des activités de chasse, de pêche ou de trappe?
Oui
Non
Si oui, laquelle ou lesquelles?
Orignal
Chevreuil
Ours
Perdrix
Outarde
Canard
Caribou
Si oui, dans quel but?
Ancestral de substistance
Sportive
Autre : __________________________________
Spiritualité et culture
Pratiquez-vous la spiritualité traditionnelle et la culture de vos ancêtres?
Oui
Non
Aimeriez-vous en savoir davantage sur la spiritualité traditionnelle et la culture de vos ancêtres?
Oui
Non