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Mise en page 1 - CCAS de la Ville de Marseille
SERVICE TÉLÉASSISTANCE DIRECTION DES SERVICES À LA PERSONNE ÂGÉE 48, rue du Berceau – 13005 Marseille – Tél. : 04 91 29 43 71 VOTRE N° DE TÉLÉPHONE : 04 ___________________________________________ VOTRE ÉTAT CIVIL : remplir les 2 rubriques « Bénéficiaire 1 » et « Bénéficiaire 2 » (si vous vivez en couple) et « Tiers » (si vous vivez avec une autre personne). BÉNÉFICIAIRE 1 ■ Mme ■ M. Nom ________________________________________ Prénom ____________________________________ Date de naissance _________________________ à __________________________________________ Nationalité _________________________________________________________________________________ N° SS _______________________________________________________________ Clé _________________ Votre situation familiale : ■ Marié(e) ■ Êtes-vous en dégroupage total ? Veuf(ve) ■ Oui ■ Célibataire ■ Divorcé(e) ■ Pacsé(e) ■ Non Si oui, préciser le nom de l’opérateur téléphonique : _____________________________________ Votre domicile est-il isolé ? ■ Oui BÉNÉFICIAIRE 2 ■ M. ■ Mme ■ Non Nom ________________________________________ Prénom ____________________________________ Date de naissance _________________________ à __________________________________________ Nationalité _________________________________________________________________________________ N° SS _______________________________________________________________ Clé _________________ Votre situation familiale : TIERS ■ Mme ■ Marié(e) ■ M. ■ Veuf(ve) ■ Célibataire ■ Divorcé(e) ■ Pacsé(e) Nom de jeune fille ____________________________________ Nom ________________________________________ Prénom ____________________________________ Date de naissance _________________________ à __________________________________________ Nationalité _________________________________________________________________________________ N° SS _______________________________________________________________ Clé _________________ Votre situation familiale : ■ Marié(e) ■ Veuf(ve) ■ Célibataire ■ Divorcé(e) ■ Pacsé(e) VOTRE ADRESSE N° _______ Rue ___________________________________________ Code postal ________________ Résidence _________________________________________________________________________________ Entrée _____________________ Étage ___________________ N° appartement ________________ Quartier _______________________________________________ Tél. ______________________________ Immeuble ■ collectif ■ individuel l’accès à votre immeuble est-il sécurisé par un code d’entrée ? ■ oui ■ non Si oui lequel _____________________________________________ MOTIF DE LA DEMANDE : __________________________________________________________________ 10/2011 DEMANDE D'INSTALLATION D'UN TRANSMETTEUR D'ALARME CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIALE IMPORTANT ! EN CAS D’INTERVENTION DES SERVICES D’URGENCE Fournir les coordonnées d’une personne de votre choix et dans un voisinage proche qui détient le double des clés de votre domicile afin de faciliter l’intervention des services d’urgence (SAMU, pompiers…). LIEN ________________________________________________________________________________________ Nom _____________________________________ Prénom _______________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________ Code Postal ___________________ Ville ______________________________________________________ Téléphone _______________________________ Portable ______________________________________ Pouvez-vous nous indiquer un autre moyen de pénétrer dans votre domicile sans les clés ? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ VOTRE DOMICILE EST-IL PROTÉGÉ PAR UNE PORTE BLINDÉE ? ■ Non ■ Oui AVEZ-VOUS DES ANIMAUX À VOTRE DOMICILE ? ■ Non ■ Oui, lesquels ______________________________________________________________________ Il est absolument indispensable que vous indiquiez les coordonnées de personnes de préférence domiciliées sur Marseille, pouvant être contactées au cas où nous ne pourrions vous joindre et celles de vos enfants (sur papier libre si plusieurs). 1re PERSONNE À CONTACTER Lien ________________________________________________ Nom _____________________________________ Prénom _______________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________ Code Postal ___________________ Ville ______________________________________________________ Téléphone _______________________________ Portable ______________________________________ ■ Oui Détient-elle les clés de votre domicile ? ■ Non 2e PERSONNE À CONTACTER Lien ________________________________________________ Nom _____________________________________ Prénom _______________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________ Code Postal ___________________ Ville ______________________________________________________ Téléphone _______________________________ Portable ______________________________________ ■ Oui Détient-elle les clés de votre domicile ? ■ Non 3e PERSONNE À CONTACTER NOTA : pour l’installation de l’appareil, il faut prévoir une prise multiprise électrique, avoir dans la même pièce une prise de courant EDF non commandée par un interrupteur et une prise téléphonique, à proximité l’une de l’autre sans passage de porte. Si ce n’est pas le cas, cochez la case ■ IMPORTANT : le système de Téléassistance ne fonctionne pas si votre ligne téléphonique est restreinte. 10/2011 Lien ________________________________________________ Nom _____________________________________ Prénom _______________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________ Code Postal ___________________ Ville ______________________________________________________ Téléphone _______________________________ Portable ______________________________________ Détient-elle les clés de votre domicile ? ■ Non ■ Oui RENSEIGNEMENTS UTILES VOTRE MÉDECIN TRAITANT (obligatoire) BÉNÉFICIAIRE 1 Nom __________________________________________ Prénom _______________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________________________________ Code Postal ____________________ Ville __________________________________________________________________ Téléphone ____________________________________ Portable _______________________________________________ BÉNÉFICIAIRE 2 OU TIERS Nom __________________________________________ Prénom _______________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________________________________ Code Postal ____________________ Ville __________________________________________________________________ Téléphone ____________________________________ Portable _______________________________________________ VOTRE ÉTAT DE SANTÉ Mettez une croix pour indiquer les réponses dans les tableaux ci-dessous : BÉNÉFICIAIRE 1 bonne moyenne mauvaise nulle Vue Vous portez : ■ un pacemaker ■ un appareil ■ autre(s) Audition Élocution _______________________ BÉNÉFICIAIRE 2 Ou TIERS bonne Audition Élocution Mobilité moyenne mauvaise nulle Vous utilisez : ■ un déambulateur ■ une canne Vous portez : ■ un pacemaker ■ un appareil ■ autre(s) _______________________ Êtes-vous titulaire de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (A.P.A.) : ■ Non ■ Oui Vous bénéficiez d’une prestation d’Aide à Domicile : ■ Non ■ Oui ■ Aide ménagère ■ Garde à domicile ■ Portage de repas à domicile Si oui, laquelle ■ Soins à domicile ■ Centre d’Accueil de Jour (lesquelles) : Indiquez l’organisme prestataire : ■ CCAS de la Ville de Marseille ■ Autre : _______________________________________________________ 10/2011 Mobilité Vue Vous utilisez : ■ un déambulateur ■ une canne LISTE DES PIÈCES EXIGIBLES EN VUE DE LA CONSTITUTION D’UN DOSSIER DE TÉLÉASSISTANCE INTÉGRÉE Veuillez joindre à votre dossier (1 exemplaire de chaque pièce par bénéficiaire) : • Copie de votre CARTE D’IDENTITÉ ou DE SÉJOuR, • Copie de votre dernière FACTuRE TÉLÉPHONIQuE, • CERTIFICAT D’HÉBERGEMENT (pour les personnes logées gratuitement), • Copie de votre CARTE VITALE (ou attestation), • R.I.B. (Relevé d’Identité Bancaire), • Copie du dernier AVIS D’IMPOSITION Ou DE NON-IMPOSITION SuR LE REVENu, • DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT dûment complétée et signée. Indiquez le NOM DES CAISSES DE RETRAITES COMPLÉMENTAIRE : Bénéficiaire 1 : ______________________________________________________________________________________________ Bénéficiaire 2 ou Tiers : _____________________________________________________________________________________ Envoyez ces pièces ainsi que ce dossier dûment rempli, sous enveloppe suffisamment affranchie à l’adresse suivante : CCAS – Service Téléassistance – 48, rue du Berceau – 13005 Marseille Les informations recueillies sont obligatoires pour le traitement de votre demande de services. Elles sont destinées aux services d’EUROP ASSISTANCE FRANCE en charge de votre contrat et pourront être communiquées pour les seuls besoins de la réalisation du service à des prestataires ou partenaires d’EUROP ASSISTANCE FRANCE. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des informations vous concernant en écrivant à EUROP ASSISTANCE FRANCE - Service qualité - 1, promenade de la Bonnette - 92633 Gennevilliers cedex. Pour plus d’informations, veuillez vous référer aux Dispositions Générales de votre contrat. ■ J’accepte de recevoir les autres offres de services et toute information commerciale sur le Groupe EuROP ASSISTANCE. AuTORISATION D’ENREGISTREMENT DES DONNÉES Personne dépositaire des clés du domicile du (des) bénéficiaire(s) : ■ je soussigné (e) ■ Mme ■ M. Nom _______________________________ Prénom ___________________________ autorise le CCAS et la société EUROP TÉLÉASSISTANCE à enregistrer dans ses fichiers mes coordonnées et les informations personnelles me concernant figurant dans ce dossier et accepte qu’elles puissent être utilisées dans le cadre de l’exécution des services de Téléassistance. Le : ________________________ Signature : 1re personne à contacter : ■ je soussigné (e) ■ Mme ■ M. Nom _______________________________ Prénom ___________________________ autorise le CCAS et la société EUROP TÉLÉASSISTANCE à enregistrer dans ses fichiers mes coordonnées et les informations personnelles me concernant figurant dans ce dossier et accepte qu’elles puissent être utilisées dans le cadre de l’exécution des services de Téléassistance. Le : ________________________ Signature : 2ème personne à contacter : Nom _______________________________ Prénom ___________________________ ■ je soussigné (e) ■ Mme ■ M. autorise le CCAS et la société EUROP TÉLÉASSISTANCE à enregistrer dans ses fichiers mes coordonnées et les informations personnelles me concernant figurant dans ce dossier et accepte qu’elles puissent être utilisées dans le cadre de l’exécution des services de Téléassistance. Le : ________________________ Signature : ■ je soussigné (e) ■ Mme ■ M. Nom _______________________________ Prénom ___________________________ autorise le CCAS et la société EUROP TÉLÉASSISTANCE à enregistrer dans ses fichiers mes coordonnées et les informations personnelles me concernant figurant dans ce dossier et accepte qu’elles puissent être utilisées dans le cadre de l’exécution des services de Téléassistance. Le : ________________________ Signature : 10/2011 3ème personne à contacter :
