CENTRE DE DÉVELOPPEMENT DE MINI-BASKET ALLEZ-HOOP

 CENTRE DE DÉVELOPPEMENT DE MINI‐BASKET ALLEZ‐HOOP FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU (DE LA) PARTICIPANT(E) INFORMATION RELATIVE AU (À LA) PARTICIPANT(E)
NOM COMPLET : SEXE : GARCON / FILLE
DATE DE NAISSANCE : Âge : ADRESSE : # APP : VILLE : CODE POSTAL : NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE : HISTORIQUE MÉDICAL : (S’il‐vous‐plaît, décrire toute condition médicale qui devrait être connue du personnel). INFORMATION RELATIVE AUX PARENTS/TUTEURS
NOM COMPLET : TÉLÉPHONE À LA MAISON : TÉLÉPHONE AU TRAVAIL :
ADRESSE COURRIEL : NOM ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE EN CAS D’URGENCE (autre que le parent/tuteur) : NOM ET PRÉNOM : # DE TÉL. : RENONCIATION ET LIBÉRATION DE RESPONSABILITÉ DU MINI‐BASKET ALLEZ‐HOOP En obtenant la permission de participer, de quelque façon que ce soit, au programme de MINI‐BASKET ALLEZ‐HOOP et aux activités et événements qui y sont rattachées, le soussigné reconnaît et accepte que : 1.
Les risques de blessure inhérents aux activités de ce programme sont significatifs et qu’ils incluent la possibilité de paralysie permanente ou de décès et que même si des règles spécifiques, de l’équipement sécuritaire et de la discipline personnelle peuvent réduire ces risques, le risque de blessure sérieuse demeure; 2.
En toute connaissance de cause et consciemment, il assume tous ces risques, connus et inconnus, même s’ils proviennent d’une négligence de Basketball Québec, des officiels, des bénévoles, des entraîneurs, des administrateurs d’un Centre de Développement Mini‐Basket Allez‐Hoop ou des propriétaires ou locataires des installations utilisées pour la mise sur pied du programme Mini‐Basket Allez‐Hoop, incluant tous les événements et/ou les activités reliées au programme (les ``cédants’’), et il assume l’entière responsabilité de sa participation; 3.
Il accepte volontairement de se conformer aux termes et conditions énumérés et connus de participation. Cependant, s’il devait observer toute situation hasardeuse significative et inhabituelle lors de sa présence ou sa participation, il se retirera de cette participation et portera immédiatement cette situation à l’attention de l’administrateur le plus près; 4.
En son nom personnel et au nom de ses héritiers(ères) et ayants droit, représentant personnel et membre de sa parenté, il renonce, par la présente, à ne pas tenir les cédants responsables de toute blessure, handicap, décès ou perte résultant de dommage à la personne ou à la propriété, qu’ils soient causés par la négligence des cédants ou de toute autre façon; 5.
De plus, il accepte irrévocablement de céder à Basketball Québec les droits perpétuels, sans limite, mondiaux et sans royauté enregistrer, de reproduire, de diffuser, de présenter, de publier, de vendre, de distribuer ou d’utiliser, de quelque façon que ce soit, son nom et toute ressemblance dans tout média, présentement connu ou à venir, en ce qui concerne sa présence et participation au programme de Mini‐
Basket Allez‐Hoop, incluant sans y être limité, un enregistrement vidéo ou des photos de sa performance. Il reconnaît qu’il ne peut réclamer, ni exiger de titres légaux ou d’intérêts résultant de sa présence ou participation ou tout autre matériel produit au cours de cette période. POUR LES PARTICIPANTS(ES) D’ÂGE MINEUR : Ceci certifie qu’à titre de parent/tuteur détenant une responsabilité légale à l’égard de ce (cette ) participant(e), je consens et accepte cette libération telle que décrite ci‐dessus en faveur de tous les cédants et que, personnellement et au nom de mes héritier(ères) et ayants droit ainsi que la parenté, j’ai lu cette renonciation et libération de responsabilité et je comprends que les conditions qui y sont énumérées et que j’accepte d’indemniser les cédants pour toute responsabilité encourue par l’implication ou la participation de mon enfant au programme tel que prévu ci‐
dessus. _______________________________________________________________ _________________________________________________________ SIGNATURE DU PARENT/TUTEUR DATE DE SIGNATURE En vous inscrivant au Centre de Développement Mini‐Basket Allez‐Hoop, vous autorisez Basketball Québec à utiliser les informations personnelles mentionnées précédemment pour des fins de collection de données, de sauvegarde, de partage et de statistiques afin d’évaluer, d’examiner, de maintenir et d’améliorer le programme. Cela permettra également à Basketball Québec de promouvoir différentes offres promotionnelles, de communiquer les événements, de vous informer sur leurs programmes, leurs partenaires et commanditaires, ainsi que leurs services. Non, je ne désire pas recevoir l’information listée précédemment de la part de Basketball Québec.