thermoplastie_des_camille_taille_2015 ( PDF

Thermoplastie bronchique
Camille Taillé
Service de Pneumologie ,
Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares,
Hôpital Bichat, Paris.
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Asthma medications
Patient satisfaction
Non-pharmacological strategies
Lung function
Treat modifiable risk factors
STEP 5
STEP 4
STEP 3
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
STEP 1
STEP 2
Low dose ICS
Other
controller
options
RELIEVER
Consider low
dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)
Low dose
ICS/LABA*
Med/high
ICS/LABA
Med/high dose ICS Add tiotropium#
Low dose ICS+LTRA High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
(or + theoph*)
Refer for
add-on
treatment
e.g.
anti-IgE
Add
tiotropium#
Add low
dose OCS
As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**
Thermoplastie bronchique :
le système ALAIR®
Dombret MC, ERR, 2014
Thermoplastie, en pratique
• 3 séances de 45 minutes
environ
• Hospitalisation,
corticoïdes oraux
pendant 5 jours
• Sédation indispensable
(douleur, toux..)
• Rigueur +++
Le rationnel
Cox, ERJ, 2004
Le rationnel
Taille des bronches après
atropine
 Non traitées
O traitées
Brown, ERJ, 2005
Le rationnel
Control
• 8 patients opérés
• Thermoplastie 1-3 semaines avant
dans la zone à opérer.
• Réduction de 50% de la masse de
muscle lisse
Treated (65oC)
Miller, Chest, 2005
Le rationnel
Etude de faisabilité
N=16
• Tolérance,
• Diminution HRB,
• Maintien de l’effet à
2 ans
Cox, AJRCCM, 2006
Mécanismes d’action
Pretolani, AJRCCM, 2014
Kirby, ERJ, 2015
Mécanismes d’action
• Réduction du nombre de terminaisons nerveuses
• Réduction de la membrane basale, du nombre de cellules
neuroendocrines (Bergvist, soumis)
• Effet anti inflammatoire systémique
 éosinophilie sanguine (Ryan, ATS 2015)
RANTES, IL5 et TGFBeta (Denner, ATS 2015)
Gènes de homéostasie neuronale, de l’activation lymphocytaire T et de
l’inflammation éosinophile sur le transcriptome sanguin (Chupp, ATS 2015)
Evidences actuelles
• 3 essais randomisés, intéressant des patients de sévérité variable :
AIR : asthme nécessitant une association CSI-BDLA vs traitement standard
Cox et al. (2007) Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J
Med 356: 1327-1337.
Suivi à 5 ans : Thomson, BMC Pulm Med, 2011
RISA : asthme sévère réfractaire vs traitement standard
Pavord et al. (2007) Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic,
severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 176: 1185-1191.
AIR2 : asthme sévère incontrôlé vs “procédure placebo”
Castro et al. (2010) Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment
of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial.
Am J Resp Crit Care Med 181: 116-124
Suivi à 5 ans : Wechsler, JACI, 2014
 50 revues !!!!
n
Léger-modéré
(Faisabilité)
age
FEV1
PC20
ICS
(%)
(mg/ml)
(µg FP)
16
39
82
0.92
250-500
55/54
39/42
73/71
0.25/0.35
675/632
190/98 41/41
78/80
0.27/0.31
980/917
Sévère
15/17
63/66
0.19/0.31
1167/1059
(RISA – Pavord et al. 2007 )
(8/7)*
(Cox et al. 2006)
Surtout modéré
(AIR – Cox et al. 2007)
Modéré-sévère
(AIR2 – Castro et al. 2010)
39/42
(14/19)*
*Prednisone, mg/j
• AIR : Amélioration AQLQ, DEP, ACQ, médicaments de secours, nbre
d’exacerbations à 1 an.
• RISA : amélioration ACQ et AQLQ, médicaments de secours, augmentation
VEMS à 22 et 52 semaines
Pavord, AJRCCM, 2007
Cox, NEJM, 2007
Etude AIR 2 : Protocole
• Etude randomisée 2/1 en double aveugle
• 30 sites, 6 pays.
• 288 sujets adultes non fumeurs avec asthme sévère incontrôlé,
VEMS>60%, 2 exacerbations par an.
• 3 endoscopies à 3 semaines d’intervalle.
• Thermoplastie : n=190, Contrôle : n =98
• Evalués 6 semaines après la dernière procédure, suivis un an.
Castro, AJRCCM, 2010
Résultats (1) : Qualité de vie
Castro, AJRCCM, 2010
Résultats (2) :
contrôle de l’asthme
Amélioration non significative du VEMS, ACQ, traitement de secours
Castro, AJRCCM, 2010
Score AQLQ
Score ACQ
Utilisation des traitements de
secours (bouffées/sem)
Dose de corticoïdes oraux
VEMS préBD (% pred)
Evénements respiratoires pendant
la phase de traitement
Dombret MC, Eur Respir Rev, 2014
Hospitalisation : 19 vs 2
FX Blanc, Rev Mal Respir, 2009.
Bénéfice à 5 ans
162/190 patients de AIR2 suivis pendant 5 ans.
Wechsler.JACI,2013
Bénéfice à 5 ans
Wechsler.JACI,2013
Bénéfice à 5 ans
• 28% (45/162) des patients ont réduit leur dose de CSI de plus de 50%
• 5% (8/162) ont augmenté leur dose de CSI de plus 50%
• Réduction globale de 18% de la dose de CSI
• 12% (20/162) sont sevrés des LABA
• 7% (12/162) sont sevrés de traitement de fond
Wechsler.JACI,2013
Bénéfice à 5 ans
Wechsler.JACI,2013
Thomson, BMC Pulm Med, 2011
Evolution scannographique
• 71% des scanners non modifiés après 5 ans
• 14% sont améliorés
• 15% sont moins bien : épaississement
bronchique, consolidations.
• 2 ont eu une aggravation de DDB préexistantes (dont 1 dans un territoire non
traité) et 1 apparition de DDB à 3 ans.
Bénéfice à 5 ans
étude AIR
Thomson, BMC Pulm Med, 2011
Should bronchial thermoplasty be used
in patients with severe asthma?
• We recommend that bronchial thermoplasty is performed
in patients with severe asthma only in the context of a
formal clinical research setting (strong recommendation |
very low quality evidence)
• By formal clinical research setting, we mean Institutional
Research Ethics Board-approved studies designed to answer
specific clinical questions and ranging from creating
systematic registries to performing randomized controlled
trials.
LP Boulet, ATS 2013
Should bronchial thermoplasty be used
in patients with severe asthma?
• This is a strong recommendation, despite the very low
confidence in the currently available estimated effects of
thermoplasty in patients with severe asthma, because both
potential benefits and harms may be large
• Specifically designed studies are needed to better understand
the phenotypes of responding patients, its effects in patients
with severe asthma whose FEV1s are lower than 60% of
predicted value or in whom systemic CS are used, and its
long-term benefits and safety
• Further research is likely to have an important impact on this
recommendation
Thermoplastie
dans la vraie vie en 2015
• Environ 20 000 dollars/patient
• 4000 patients traités aux Etats-Unis en dehors de protocoles,
• 350 centres aux Etats-Unis
• 100 centres dans 32 pays
• En France : quelques centres universitaires peuvent traiter <10
patients/an
• Pas de remboursement
Source : E.ISRAEL, Boston
En résumé
Alternative thérapeutique intéressante dans les
asthmes sévères.
• Engouement rapide des pneumologues
• Effets secondaires à ne pas négliger
• Nombreuses questions :
 Nécessité de répéter les procédures ? Choix des sites à traiter ?
 Pour quels patients ? Avec TVO fixé ? Exacerbateurs fréquents ?
Avec hypertrophie du muscle lisse ?
 Durée réelle à long terme ?
 Mécanisme d’action ?