fiche d`inscription school
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MANUSURF SCHOOL & CAMP France & Maroc Plage des Conches 769 avenue du Docteur Joussemet FICHE D'INSCRIPTION SCHOOL 85560 Longeville sur mer 06 72 92 04 51 RESERVATION [email protected] www.manusurf.fr du………………….au………………….. __________ INFORMATIONS PERSONNELLES ______________________________ NOM …………………………….. date de naissance PRENOM……………………………………………… ……………………………… ADRESSE …….………………………………………………………………………………………………. CP …………………………….. VILLE ……………………………………………… portable …………………………….. fixe ……………………………… e mail ………………………………………………………………………………. Support choisi : …………………………………………………………………………………………………………. Niveau de pratique : ……………………………………………………………………………………………………. Pour les détenteurs d'un passeport glisse, indiquer le niveau : ………………………………………………….. _________________________________ FORMULE 35 € 65 € 95 € 119 € 135 € 225 € 223 € Séance découverte Stage 2 jours Stage 3 jours Stage 4 jours Stage 5 jours Stage XXL 5 jours Stage XXL 10 jours _____________________________ Cours (5 j.) + loc à volonté Cours particulier 1 personne Cours particulier 2 personnes Perf vidéo Stage minimousse 3 jours Stage minimousse 5 jours Formule club ______________________ INFORMATIONS EN CAS D'ACCIDENT 170 € 55 € 80 € 130 € 75 € 100 € 175 € _____________________ personne à prévenir en cas d'accident NOM ……………………………… PRENOM……………………………………………… portable ……………………………… fixe problèmes médicaux particuliers à signaler ……………………………… ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. AUTORISATION PARENTALE ( pour les mineurs ) _____________________ _________ je soussigné, Mme, Mr ………………………………………………………………………………. autorise mon enfant ………………………………………………………………………………. à suivre les cours de surf dispensés par emmanuel DE SAINT REMY, brevet d'etat surf, au sein de l'école MANUSURF SCHOOL, à Longeville sur mer, plage des Conches. Je certifie que mon enfant est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage MANUSURF SCHOOL de toute responsablilité en cas d'accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes. Fait à …………………………….. Le …………………. Signature ______________________ DECHARGE ( pour les majeurs ) __________________________ je certifie que je suis medicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence je dégage l'école MANUSURF SCHOOL de toute responsabilité en cas d'accident me survenant ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Fait à ………………………………. Le ………………….. Signature