Transition des patients ayant des besoins spéciaux vers des soins

Transition des patients ayant des besoins spéciaux vers des soins pour
adultes – Déroulement du travail
Guide à l’intention des cliniciens : qui fait quoi
Très jeune (<10 ans)
 « Calendrier de transition des enfants et des jeunes ayant des besoins spéciaux » Qui : Infirmier/TS
 Assurer l’aiguillage vers la Coordination des services
Qui : Infirmier/TS
14 ans
 Fournir au CHEO la fiche descriptive des soins complexes
Qui : Infirmier
 Fournir au CHEO la trousse de transition des patients ayant des besoins spéciaux
(ressources et calendrier)
Qui : Infirmier
 Identifier le médecin de famille à compter de 14 ans
Qui : Parents avec le soutien du MSP
et/ou du CHEO
 Remplir le formulaire de demande d’accès à MyChart
(dossier médical électronique du CHEO)
Qui : Parent
 Consulter l’évaluation neuro-psycho-éducationnelle, nécessaire pour
la Coordination des services et les Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience
intellectuelle (SOPDI)
Qui : MD/MT
 Nutrition
Qui : MT et/ou diététiste
 Discussion sur la sécurité
Qui : MT SCC
 Développement sexuel et plan en vue de la gestion et de l’obtention des ressources pour l’éducation,
possibilité de considérer des services de consultation génétique pour la prévention de futures
grossesses
Qui : MSP et MT SCC
 Discuter de cette stratégie avec les parents afin de pouvoir voir l’adolescente seule. Réserver du
temps à la clinique
Qui : Infirmier
 Consulter Réadaptation du CTEO en cas de trouble/équipement de mobilité
Qui : MT
 Assurer l’aiguillage vers la Coordination des services
Qui : Infirmier/TS
 Aspiration professionnelle
Qui : CTEO et/ou Coordination des
services/école
 Activités physiques/loisirs
Qui : MSP et MT
15-16 ans
 Discuter de la nécessité de renouveler à 16 ans la carte de RAMO
avec signature et photo
Qui : TS/infirmier
 Fournir au CHEO la trousse de transition des patients ayant des besoins spéciaux
(ressources et calendrier)
Qui : Infirmier
 Demander à l’adolescent (ou à un de ses parents) d’essayer de résumer son état de santé en trois
phrases
Qui : Infirmier
 Préoccupation principale en raison de l’âge adulte
Qui : MSP ou TS
 Conseils pour ouvrir un compte bancaire
Qui : TS
 Conseiller de consulter un avocat, réf. : processus de prise de décision, d’autonomie, de capacité, de
procuration
Qui : TS
 Nécessité de planifier les arrangements de vie et l’hébergement comme un adulte
Qui : TS
 Compétences de vie et autonomie – plans de scolarisation – possibilité de demeurer aux études
jusqu’à 21 ans
Qui : CTEO et/ou Coordination des services/école
 Déterminer les ressources de répit si nécessaire et un système de soutien pour l’avenir et pendant la
transition
Qui : Infirmier et TS
 Discuter d’un plan d’urgence en cas de maladie et d’exacerbation si les parents sont malades ou
absents
Qui : MD/MT
 Organiser une conférence sur des cas de transition vers des soins pour adultes ou une réunion de
planification avec la famille
Qui : Infirmier/TS
 Consulter la défense des citoyens pour obtenir de l’aide dans la planification de l’avenir et la
promotion de l’indépendance (planification gérée par la personne)
Qui : TS
 Consulter un spécialiste des soins aux adultes à l’âge de 16 ans
Qui : MD/spécialiste
 Discuter des directives préalables de soins et veiller à ce que tous les documents soient complets,
signés et envoyés au médecin de famille ou à l’équipe de soins palliatifs si elle est concernée.
17-18 ans
 Envoyer par la poste une lettre aux patients âgés de 17 ans
Qui : Admin de CCC
 La Coordination des services aidera dans la présentation de demande
aux Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle (SOPDI) à l’âge de
18 ans
Qui : Coordination des services ou ST
 Consulter l’évaluation neuro-psycho-éducationnelle, nécessaire pour
la Coordination des services et les Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience
intellectuelle (SOPDI)
Qui : MD/MT
 Entreprendre le processus de demande au Programme ontarien de soutien aux personnes
handicapées (POSPH) six mois avant le 18e anniversaire de l’adolescent
Qui : TS
 Identifier des spécialistes des soins aux adultes, préparer le résumé pour les Soins complexes et
SOPDI, veiller à ce que le premier rendez-vous soit fixé et que le calendrier de transition soit
disponible.
Qui : MD/MT
 Mettre la touche finale à la feuille de route médicale, assurer le transfert en fournissant des conseils
de soins, tous les documents de synthèse et informer la famille qu’elle peut contacter l’équipe de
soins complexes jusqu’à un an après la transition
Qui : MD/MT
 Communiquer avec le médecin de famille et lui fournir un exemplaire du résumé médical et de celui
pour SOPDI
Qui : MD/MT
 Veiller à ce qu’une attention particulière soit apportée à la dentisterie, à l’anesthésie et à la sonde
gastrique et à la planification comportementale
Qui : MT/MD
 Remplir les formulaires 5082 de transfert des dossiers médicaux
Qui : Infirmier
 Discuter des directives préalables de soins et veiller à ce que tous les documents soient complets,
signés et envoyés au médecin de famille ou à l’équipe de soins palliatifs
si elle est concernée
Qui : Équipe de soins palliatifs
 Identifier le coordonnateur des soins du CASC et changer à l’âge de 18 ans
Qui : Infirmier
 Changement des sources de financement : discuter des financements qui arrivent à terme et d’autres
nouvelles sources
Qui : TS
 Veiller à ce que toutes les prescriptions soient à jour et qu’elles couvrent une période de six mois au
moins
Qui : MD/MT/Pharmacie
 Veiller à avoir tous les équipements et fournitures, ainsi que les noms des personnes-ressources pour
toutes les équipes
Qui : Infirmier
 Liste des coordonnées de tous les spécialistes des soins aux adultes et des personnes-ressources dans
la communauté
Qui : Infirmier
 Examiner le plan « en cas d’urgence »
Qui : MD/MT
 Dernière réunion sur la transition avec les membres des équipes communautaire et hospitalière, le
médecin de soins primaires et le spécialiste des soins pour adultes, si possible
Qui : Infirmier/ST
 Certificat de mérite et épingle de CHEO pour le dernier rendez-vous
Qui : Infirmier
Tous les documents sont produits selon le diagramme EPIC de transition vers des soins pour adultes en
vertu des soins complexes.
S’il est nécessaire de prolonger les soins au CHEO au-delà de 18 ans, remplir la lettre de demande
d’autorisation de traitement des patients âgés de plus de 18 ans (formulaire no 5411).
Une fois l’autorisation obtenue, envoyer un formulaire d’alerte au dossier de santé.