Fiche de renseignement - Recensement des Dauphine proto
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Fiche de renseignement - Recensement des Dauphine proto
RECENSEMENT DAUPHINE PROTO A. q Sans objet, je n’ai jamais possédé de Dauphine Proto. B. q J’ai une Dauphine Proto mais je ne souhaite pas entrer dans le recensement. Renseignements concernant la mécanique 1. cylindrée : ........................................................................... 4 . type de boîte : .................................................................... 2. position moteur : ................................................................. 5 . type de freins : ................................................................... 3. moteur issu de : .................................................................. 6 . type des trains : ................................................................. autres caractéristiques méritant d’être signalées : ............................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Renseignements concernant l’homologation q oui 7. véhicule homologué : q non si oui (mentions portées sur la Carte Grise) : puissance fiscale :......................................................... marque : ....................................................................... type : ............................................................................ places : ......................................................................... 8. année de réalisation : ............................................... 9. type de Dauphine ayant servi de base de construction : 1090 1090A 1091 1093 1094 1095 Renseignements concernant l’historique 10. Etes-vous le constructeur de votre Dauphine Proto ? q oui q non si non, coordonnées du propriétaire précédent : .................................................................................................................... 11. Etes-vous toujours en possession de cette voiture ? q oui q non si non, coordonnées du propriétaire suivant : ........................................................................................................................ 12. La voiture a-t-elle couru ? q oui q non si oui : palmarès éventuel : ................................................................................................................................................... Renseignements complémentaires 13. Souhaitez-vous que vos coordonnées figurent dans le recensement ? q oui q non 14. Connaîtriez-vous d’autres Dauphine Proto susceptibles d’entrer dans le recensement ? ................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... NB : les points n° 10 et 11 ont pour but d’éviter les doublons. Merci de votre coopération.