Concours international de danse classique et jazz

Demande d’inscription individuelle
A RETOURNER AVANT LE 10 JANVIER 2017 à DANCE’S PASSION
Rue de l’Eglise, 154
6230 Pont-à-Celles
Belgique
Tél. : 0032(0)476502265
A COMPLETER EN MAJUSCULE
www.concoursdansearabesque.be
NOM : ……………………………………………………………… PRENOM : ………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : …………………………………………. Age au 3 Février 2017 : ………. ans ……..mois
RUE : …………………………………………………………………………………………….. N° ……………...Bte: ………………
CODE POSTAL : ……………VILLE : ……………………………………………………… PAYS : …………………………………
TEL : ……………………………. MAIL : ………………………………………@……………………………………… ………….
PROFESSEUR (CHOREGRAPHE): ………………………………………………………… TEL : ………………………………...
ECOLE : ……………………………………………………………………………………………TEL : ………………………………...
RUE : …………………………………………………………CODE POSTAL : ……………VILLE : ……………………………….
CATEGORIE: CLASSIQUE
JAZZ
CONTEMPORAINE
PREPARATOIRE
○
NIVEAU 1
○
NIVEAU 1
○
ELEMENTAIRE
○
NIVEAU 2
○
NIVEAU 2
○
MOYEN A
○
NIVEAU 3
○
NIVEAU 3
○
MOYEN B
○
NIVEAU 4
○
NIVEAU 4
○
ETUDE
○
NIVEAU 5
○
NIVEAU 5
○
SUPERIEUR
○
NIVEAU 1B
○
NIVEAU 1B
○
PRE PRO 1A
○
NIVEAU 2B
○
NIVEAU 2B
○
PRE PRO 1B
○
NIVEAU 3B
○
NIVEAU 3B
○
PRE PRO 2
○
NIVEAU 4B
○
NIVEAU 4B
○
PRE PRO 3
○
NIVEAU 5B
○
NIVEAU 5B
○
PRE PRO 4
○
VARIATION: EXTRAIT DE : .………………………….………………………….…………………… DUREE: .……………
COMPOSITEUR ………………………………………………………………….……………….………..……....
CHOREGRAPHIE DE …………………………………………………………….……………….………………...
VARIATION DU REPERTOIRE (CATEGORIE CLASSIQUE – PRE PROFESSIONNEL 4)
……………………………………………………………………….……………….……………….………………...
EXTRAIT DE: .…………………………….……………….……….…………………… DUREE: .……………
COMPOSITEUR …………………………………………………….……………….……………………..……....
CHOREGRAPHIE DE ………………………………………………….……………….…………………………...
ATTENTION :
Prière de joindre une photocopie Date
de la carte d’identité ou de la
fiche d’état civil ainsi qu’une
photo et d’effectuer le virement
(voir article 10).
J’ai pris connaissance du présent règlement et je l’accepte
Signature
Signature des parents
pour les mineurs d’âge