Croix-Rouge française Unité Locale de Saint-Quentin-en

FORMATION GRAND PUBLIC : Fiche de renseignements
Prévention et Secours Civiques de niveau 1
ET
Initiation Premiers Secours Enfants et Nourrissons
Madame, Monsieur,
En réponse à votre demande de renseignements pour l’inscription à une formation aux premiers
secours, veuillez trouver ci-dessous une fiche d’inscription à renvoyer à l’adresse suivante :
Croix-Rouge française
Unité Locale de Saint-Quentin-en-Yvelines
Formation Grand Public
79, rue Eugène Viollet-Le-Duc
78980 Guyancourt
Nous vous invitons à éviter les envois de dossiers en lettre recommandée qui parviendraient plus
tardivement à notre local associatif.
Votre dossier complet devra être accompagné des pièces suivantes :

La fiche de renseignements avec tous les éléments;

Une photocopie recto verso de votre pièce d’identité;

Un chèque à l’ordre de la “Croix-Rouge française” (PSC1 = 60 € / IPSEN = 20€) ;

Une enveloppe libellée à vos nom et adresse format A4 affranchie au tarif lettre moins de 50grs ;

Une petite enveloppe libellée à vos nom et adresse affranchie au tarif lettre moins de 20grs ;

Une autorisation parentale (ou tuteur) pour les mineurs ou majeurs protégés.
Il est important de noter les points suivants :
 L’inscription à cette formation n’est effective qu’après la réception du dossier d’inscription
complet.
 Les inscriptions définitives sont effectives par ordre d’arrivée des dossiers complets à notre local.
 Le nombre de candidat étant limité à 10 par formation, il est inutile de venir le jour d’une formation
sans confirmation de notre part.
 Une confirmation d’inscription vous sera envoyée par courrier ou par mail entre 3 à 10 jours
avant le début de la formation. Ce délai dépendant du nombre minimum d’inscrits requis et du
traitement des dossiers par nos bénévoles.
 Un réfrigérateur, un micro-onde et un espace sont mis à disposition pendant les pauses repas. Il est
également possible de sortir du local durant cette pause d’environ 1h00.
 Nous ne prenons pas les inscriptions à titre salariées mais uniquement à titre individuelles. Aucune
facture pour une entreprise ou une collectivité territoriale ne peut donc être remise.
 Une attestation de réussite est remise en fin de formation (sous conditions de réussite aux conditions
requises). Le diplôme est envoyé par courrier dans les 3 semaines suivantes (traitement
informatique, courriers).
Pour tous renseignements, nous sommes joignables par mail à l’adresse [email protected] ou le mardi soir
entre 19h30 et 21h00 au 01.30.48.92.17. Notre site internet dispose des dates de formation actualisées et
d’informations complémentaires : http://sqy.croix-rouge.fr
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de notre considération distinguée.
Le Directeur Local
de l’Urgence et du Secourisme,
de l’Unité Locale de SQY,
p/o Le Responsable de Formation Grand Public
Croix-Rouge française Saint-Quentin-en-Yvelines – Formation Grand Public - 79 rue Eugène Viollet-Le-Duc - 78280 GUYANCOURT
: 01 30 48 92 17  : [email protected]
Les données figurant sur ce document font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la Loi n°78-17 du 06 Janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés, vous disposez d’un
droit d’accès, de modification et de suppression des données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, veuillez écrire à l’adresse suivante : Croix-Rouge Française, délégation de
Saint-Quentin-en-Yvelines, 05, rue de Liège, Z.A de la Petite Villedieu (n°5), 78990 Elancourt, France.
FORMATION GRAND PUBLIC : Fiche d’inscription
 PSC1 - Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (9 heures de formation, à partir de 10 ans)
OU
 IPSEN - Initiation Premiers Secours Enfants et Nourrissons (4 heures de formation, à partir de 16 ans)
 Madame
 Monsieur
Nom d’usage :
Nom de naissance :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département, Pays :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone :
E-mail :
Date de la Formation : option 1 :
option 2 :
Pièces à fournir
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Cette fiche de renseignements complétée ;
Un chèque à l’ordre de la “Croix Rouge française” (PSC1 = 60 € / IPSEN = 20€) ;
Une photocopie recto/verso de votre pièce d’identité ;
Une enveloppe libellée à vos nom et adresse format A4 affranchie au tarif lettre moins de 50grs ;
Une petite enveloppe libellée à vos nom et adresse affranchie au tarif lettre moins de 20grs ;
Une autorisation parentale (ou tuteur) pour les mineurs ou majeurs protégés.
REGLEMENTS
Article 1 : Les formations de Prévention et Secours Civiques de Niveau 1 et d’Initiation aux Premiers Secours Enfants et
Nourrissons sont des formations pratiques et progressives avec évaluation continue formative. Le PSC1 comprend 2 parties
(Initiation à la Réduction des Risques et Premiers Secours Civiques niveau 1), découpée en 13 modules.
Une attestation de réussite est délivrée en fin de formation aux seules personnes qui ont participées activement à toutes les
parties de la formation. Cette participation comprend la réalisation de l’ensemble des gestes de Premiers Secours au cours des
phases d’apprentissage et la participation au moins une fois en tant que sauveteur à un cas concret de la formation.
Article 2 : Votre inscription ne prend effet qu’à réception de votre dossier complet associée à une confirmation de notre
part.
Article 3 : Votre paiement sera encaissé à l’issue de la formation et ne pourra en aucun cas être remboursé.
Article 4 : Aucun retard ne peut être accepté.
Article 5 : Dans le cas où vous vous désisteriez de la formation en ayant prévenu de votre absence par e-mail ou si, à la suite
d’une maladie ou d’un accident, vous ne pouvez finir la formation, la Croix-Rouge Française de Saint-Quentin-en-Yvelines
s’engage à vous proposer une date de formation ultérieure sans aucun nouveau paiement. Dans le cas d’une absence non
signalée par e-mail à [email protected] 48 heures avant la formation, votre paiement sera encaissé.
Article 3 : Un non-respect de la loi ou des règles de fonctionnement de la formation, une fausse identité, une attitude ou des
gestes inadaptés (violences verbales ou physiques, mise en danger de soi ou des autres, non-respect des locaux et des
personnes, propos agressifs/injurieux/illégaux) peuvent faire l’objet d’une exclusion immédiate de la formation sans
remboursement.
Je soussigné(e) Mme, Mr ___________________________ reconnaît avoir pris connaissance du règlement cidessus et en accepte les conditions.
Fait le ________________________________ à ____________________________________________
Signature du stagiaire (ainsi que des parents ou tuteurs pour les mineurs ou majeurs protégés)
Croix-Rouge française Saint-Quentin-en-Yvelines – Formation Grand Public - 79 rue Eugène Viollet-Le-Duc - 78280 GUYANCOURT
: 01 30 48 92 17  : [email protected]
Les données figurant sur ce document font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la Loi n°78-17 du 06 Janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés, vous disposez d’un
droit d’accès, de modification et de suppression des données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, veuillez écrire à l’adresse suivante : Croix-Rouge Française, délégation de
Saint-Quentin-en-Yvelines, 05, rue de Liège, Z.A de la Petite Villedieu (n°5), 78990 Elancourt, France.