formulaire de don en argent

Heartwood House: Au cœur de la ville
404 av. McArthur Ave
Ottawa ON K1K 1G8
www.TwiceUponaTime.ca
www.Ilétaitdeuxfois.ca
o
Registered no. / N d’enregistrement 803095777RR0001
MONETARY DONATION FORM | FORMULAIRE DE DON EN ARGENT
Date :
First name / Prénom :
Last name / Nom de famille :
o
No./N
&
Street / Rue :
City/ ville :
Province :
Postal code / Code postal :
Email/Courriel :
Donation Amount / Montant du don :
□ cheque/chèque
□
money order / mandat-poste
Apply donation to | Verser le don :
□ email money transfer / virement par courriel
□ where most needed / où le plus nécessaire ou
□ book acquisitions / pour l’acquisition de livres
Optional information : donated | Renseignements facultatifs : don fait
□ in memory of / à la mémoire de : ( Please provide details / veuillez s.v.p. fournir des détails)
□ in honour / en l’honneur de : (Please provide details / veuillez s.v.p. fournir des détails)
A charitable receipt is issued for donations of $15 or more
Un reçu officiel aux fins de l’impôt sera délivré pour tout don de 15 $ et plus
Send cheque or money order with this completed form to :
Veuillez s.v.p. envoyer un chèque ou un mandat-poste avec le présent formulaire rempli à :
Twice Upon a Time | Il était deux fois
Heartwood House: Au cœur de la ville
404 av. McArthur Ave
Ottawa, ON K1K 1G8
For more information please contact :
Pour obtenir plus de renseignements, veuillez communiquer par courriel à :
[email protected]
FOR OFFICE USE ONLY | RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU
Date Received / Don reçu le :
Received by / Reçu par :
Official donation receipt for income tax purposes / Reçu officiel aux fins de
l’impôt
o
Registered no. /N d’enregistrement 803095777RR0001
Additional details/détails supplétaires :
Receipt No.:
o
N du reçu :