HA DENTAL CLINIC FORMULAIRE D`INSCRIPTION ET

HA DENTAL CLINIC Chaussée de WAVRE 316 1050 Bruxelles 02/649.45.25 [email protected] FORMULAIRE D’INSCRIPTION ET ANAMNESE MEDICALE Date : __________________________________________________________ Nom du Patient: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Nom de famille Prénom Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Rue – Numéro Code postale Ville Email : _________________________________________________________ sexe : Homme / Femme Date de Naissance: ___________________________________________ GSM: ___________________________________________________________ Qui doit t’on remercier pour vous avoir recommandé notre centre? ______________________________________________________________________________________________ Contact en cas d’urgence En cas d’urgence, contacter : __________________________________________________________________________________________________________ Téléphone: __________________________________________________ Lien de parenté: ______________________________________ Antécédents dentaires Raison de votre visite aujourd‘hui: ______________________________________________________________________________________________________ Dentiste Précédent : _______________________________________________ Date de votre dernière visite : ______________________________ Combien de fois vous brossez vous les dents par jour ? _____________________________________ Combien de fois passer vous le fil dentaire par jour? ________________________________________ Contact seulement sur un cote de la bouche Clicks de la mâchoire/ articulation machoire Grincement des dents Douleur / fatigue de la mâchoire Traitement orthodontique Douleur autour de l’oreille Je me ronge les ongles Accumulation de nourriture entre les dents Dents mobiles / cassées Sensibilité au froid Sensibilité au chaud Sensibilité au sucré Sensibilité lors mastication ATM/MORDU oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non DENTS oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non GENCIVES / BOUCHE Mauvaise haleine Gencives qui saignent pendant brossage / fil dentaire Aphtes dans la bouche / sur lèvres Sensation de brulure sur langue Bouche sèche Gencives gonflées / sensibles Je me mords les lèvres / la joue Respiration buccale Traitement parodontal Gonflement en bouche oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non TABAC/ALCOOL/DROGUES Est ce que vous consommez l’une ou l’autre forme de tabac? Type __________________________________________ Est ce que vous avez été consommateur de tabac dans le passé? Quand avez vous arrêté? _________________________ Est ce que vous utilisez actuellement des substituts à bas de nicotine ? Est ce que vous consommez des boissons alcoolisées? Nombre de verre par semaine ? _________________________ Est ce que vous avez consommé l’une ou l’autre forme de drogue? Cardio-­‐vasculaire Valves cardiaques artificielles Maladie cardiaque congénitale Antécédent d’arrêt cardiaque Murmure au Coeur Haute/basse Tension Prolapse Valve Mitrale Pacemaker Antibiothérapie avt traitement dentaire Fièvre Rhumatoïde Accident vasculaire cérébrale Gonflement genoux / Pieds Neurologique Maladie d’Alzheimer Dépendance médicamenteuse Dépression Trouble de l’alimentation Epilepsie Evanouissement/vertige Migraines Problèmes nerveux Maladie de Parkinson Soins Psychiatriques Convulsion gastro-­‐intestinale Reflux gastrique Maladie Gastro-­‐intestinale Hépatite type ________ Jaunice Troubles du foie Ulcères Vomissement Anamnèse Médicale oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non Respiratoire Asthme Bronchites/emphysème Toux chronique MPOC Douleurs oreilles Pneumonie/Infection pulmonaire Maladie respiratoire Tuberculose Ronflement Apnée du sommeil oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non Endocrine/Auto-­‐immune Diabètes type I / II oui / non Etat de soif fréquent oui / non Urination fréquente oui / non Troubles ganglionnaires oui / non Troubles Thyroïde oui / non Lupus oui / non SIDA/HIV oui / non Cancer oui / non Maladie peau oui / non Sclérose en Plaque oui / non Sclérodermie oui / non Syndrome de Sjogren oui / non Gastro urinaire Trouble de la vessie oui / non Trouble rénaux oui / non MST oui / non Maladie Vénérienne oui / non Cancer Antécédent de cancer Type(s) : __________________________ Chimiothérapie Radiation Chirurgie Hématologie Anémie Trouble Sanguin Contusion ou saignement fréquent Leucémie oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non oui / non Musculo-­‐squelettique Arthrite, Rhumatisme oui / non Articulation artificielle oui / non Nécessité d’une prémédication AB oui / non Trouble dos oui / non Douleurs articulation oui / non Ostéoporose oui / non Femmes: êtes vous enceinte? Est ce que vous allaitez? Avez vous déjà eu recours au médicament de la famille des « Biphosphonates » ? pex Fosamax, Actonel, et/ou Bonviva. oui / non oui / non oui / non MEDICAMENTS Liste des médicaments que vous consommez actuellement et pour quel traitement ?: _________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Nom du Médecin de famille: ________________________________ Tel : ___________________________________________________________ Due date : _____________________ ALLERGIES Aspirine oui / non Anesthésique locale oui / non Barbituriques (pilules sommeil) oui / non Pénicilline oui / non Codéine oui / non Iode oui / non Latex oui / non Autres : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________