06 98 89 75 75 - Familles Rurales Ardèche

AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION
DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE
Je/Nous soussigné(ons) (Nom, prénom, état civil des parents)
………………………………………………………………………………………………….
Demeurant à l’adresse ci-dessous :
..................................................................................................................……………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Autorise(ons)à titre gracieux l’association AFR La clé des champs à photographier et à utiliser
l’image de mon ou mes (notre ou nos) enfant mineur :
(nom, prénom)……………………………………né le ...............................A ..................................
(nom, prénom)……………………………………né le ...............................A ..................................
(nom, prénom)……………………………………né le ...............................A ..................................
Les photographies, objets de la présente, présenteront les caractéristiques suivantes : reportage
photo, souvenir (dans le cadre d’une diffusion privée).
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit à
l’image et au droit au nom, j’autorise (nous autorisons) l’Editeur à fixer, reproduire et communiquer
au public les photographies prises dans le cadre de la présente pour le(s) usage(s)s suivant(s) :
Publication dans l’Echo réfocalien illustrant l’article réalisé avec les enfants autour de reportage.
Publication dans Le réveil et Le Dauphiné
L’éditeur s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de
porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, et d’utiliser les photographies objets de la présente
dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation
préjudiciable.
L’autorisation est valable pour une publication et reste valable en cas de mon (notre) état civil
actuel.
Fait à ………………………….. le ……………………..
Signature(s) précédée(s) de la mention « bon pour accord »
Familles rurales - Association de Roiffieux
«La Clé des Champs»
Merci de bien remplir tous les champs
Enfant :
Nom : ……………………….…………
Né(e) le : …………………..…
Prénom : ……………………….…………
Responsable légal :
Adhèrent à l’association Familles Rurales de : …………………………
Nom : ……………………….…………
Prénom : ……………………….…………
Adresse: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tel portable:………………………………………
Tel travail :
………………………… Tel domicile : …………………………
adresse e-mail ( en majuscule ) :...................................................@...................................................
N° d’allocataire : …………………………
Organisme (adresse) : …………………………
Profession : ……………………………………..
Nom de l’employeur …………………….………….
N° de Sécurité sociale : …………………………
CONJOINT : Nom : ……………………….…………
Profession : ……………………………………..
N° de Sécurité sociale : …………………………
Prénom : ……………………….…………
Nom de l’employeur …………………….………….
Renseignements médicaux :
Nom du médecin de l’enfant :
Adresse : ………………………………….………
Tel : …………………………
Dans quelle clinique où hôpital l’enfant doit-il être prioritairement conduit ? …………………………………
Observations particulières (contre-indication alimentaire, maladie chronique…) ou recommandations
des parents :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Votre enfant sait il nager ?
Oui
Non
A t'il besoin de brassard ?
Oui
Non
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) ……………………………………………
Autorise le directeur du séjour à faire soigner l’enfant par un médecin, et à faire pratiquer sur lui les
interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale suivant les prescriptions du corps
médical.
Je m’engage à rembourser les frais médicaux chirurgicaux et pharmaceutiques éventuels.
J’autorise l’enfant à participer aux activités organisées par l’association.
J’autorise l’enfant à voyager en transport collectif.
Quelles sont les personnes habilitées à prendre l’enfant après le centre ?
……………………………………………………………………………… N°Tel:……………………….
……………………………………………………………………………… N°Tel:……………………….
Si une autre personne devait le raccompagner, je m’engage à faire connaître son identité au directeur du
centre de loisirs.
A : ………………… Le : …………………
Signature du père et de la mère (ou du tuteur légal) précédée de la mention « lu et approuvé »
Règlement intérieur
Les enfants
Le centre aéré «la clé des champs» est habilité pour recevoir des enfants de 3 ans à 14 ans,
Les horaires
Le centre sera ouvert du lundi au vendredi de 7h30 à 18h.
L'accueil se fera de 7h30 à 9h30 et de 16h à 18h.
Pour les enfants ne venant que le matin, les parents devront venir les chercher entre 12h et 12h15, quant à ceux ne
venant que l’après-midi, l’accueil se fera de 13h30 à 14h30.
Nous vous prions de respecter ces horaires. Des retards répétés des parents nous amèneraient à refuser leurs enfants
par la suite sur le centre.
Le projet pédagogique rédigé par l’équipe pédagogique peut être consulté par les parents.
Les activités sont choisies et organisées par l’équipe pédagogique en tenant compte de l’intérêt des enfants.
Le centre respectera le mieux possible le rythme de l’enfant. Le temps calme après le repas est vivement incité.
Les enfants devront être confiés en main propre au directeur ou aux animateurs dès leur arrivée.
Attention la responsabilité de l’association et de ses salariés ne saurait en aucun cas être engagée si vous ne confiez
pas votre enfant à l’arrivée au directeur ou aux animateurs du centre.
Vous nous signalerez les personnes habilitées à venir chercher vos enfants, elles devront justifier de leur identité.
Pendant le centre, toute personne ayant des réflexions, des propositions, des réclamations ou des commentaires, est
priée de s’adresser au directeur du centre aéré.
Assurance
Le centre de loisirs sans hébergement de Roiffieux dépend de la Fédération Familles Rurales de l’Ardèche.
De ce fait, chaque famille doit adhérer à cette association.
L’association souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accident.
Les parents assureront le transport jusqu’au centre.
Repas et goûters
Les repas fournis par le CAT –N° d’agrément 504 009 ainsi que les goûters sont compris dans le prix.
Pour les sorties, les parents doivent fournir le pique-nique de midi.
Vêtements
Les habits des enfants devront être adaptés aux activités proposées. Les enfants devront en outre avoir en
permanence avec eux, un sac, une gourde, un chapeau et un vêtement pour la pluie.
Pour les plus petits, pensez à leur donner des habits de rechange.
Maladies et traitements
Si l’enfant ne peut venir au centre aéré après inscription, la ou les journées ne pourront être remboursées que sur
présentation d’un certificat médical.
Le directeur n’est habilité à donner un médicament à l’enfant que sur présentation de l’ordonnance ou en présence
d’un docteur ou d’une infirmière.
Inscriptions
Les participants inscrits devront régler le prix du séjour et la carte d’adhérent à l’inscription. Les inscriptions se
feront aux dates prévues et tout au long du centre aéré au près du directeur selon les disponibilités.
Aucun enfant ne sera accepté sur le centre sans inscription préalable.
Les parents devront remplir une fiche d’inscription et une fiche sanitaire de liaison et s’engagent à nous signaler tout
changement.
Conditions financières
Tarif selon conditions, voir tableau.
Le prix de la carte est de 25 Euros pour toutes les familles,
Roiffieux, St Alban d'Ay, St Romain d'Ay, Quintenas,
Satillieu, Ardoix
Q.F
Journée
avec
repas
Journée
sans repas
Demi
Demi
journée
jourenée
avec repas sans repas
720
15€50
11€50
12€50
+ 720
16€
12€
13€
EXTERIEURS
Sortie
Journée
avec
repas
Journée
sans repas
Demi
Demi
journée
jourenée
avec repas sans repas
Sortie
8€50
16€
17€50
13€50
14€50
10€50
18€
9€
18€
18€
14€
15€
11€
20€
Je certifie avoir lu le règlement intérieur et en accepte les modalités.
Le - - - -/ - - - - / - - - Nom Prénom et signature :
Attention : votre signature vous engage : elle atteste de la lecture, de la compréhension et de l’accord du règlement intérieur
ci-dessus et des engagements que celui-ci indique.
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
FICHE SANITAIRE DE LIAISON DE L’ENFANT
NOM :
PRENOM :
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Animation Jeunesse.
Elle évite de vous munir de son carnet de santé.
1- VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)
DATES DES
VACCINS
DERNIERS
VACCINS RECOMMANDES
DATES
OUI
NON
OBLIGATOIRES
RAPPELS
Diphtérie
Coqueluche
Tétanos
Hépatite B
Poliomyélite
Rubéole-Oreillons-Rougeole
OU DT Polio
Autres (préciser)
OU Tétracoq
BCG
SI LE MINEUR N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION.
Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.
2 – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR :
Suit-il un traitement médical ?
† Oui
† Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES ALLERGIES SUIVANTES :
¾ ASTHME
† Oui † Non
¾ ALIMENTAIRES
† Oui † Non
¾ MEDICAMENTEUSES
† Oui † Non
¾ AUTRES (animaux, plantes, pollen…)
† Oui † Non
Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (Si automédication le signaler).
...........................................................................................................................................................................................................................
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Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d’informations médicales
(informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?
† Oui † Non
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
Varicelle
† Oui † Non
† Oui † Non
Oreillons
Otite
† Oui † Non
† Oui † Non
Angine
† Oui † Non
Rougeole
† Oui † Non
Coqueluche
† Oui † Non
Scarlatine
† Oui † Non
Rhumatisme articulaire
aigu
† Oui † Non
3 – RECOMMANDATION UTILES DES PARENTS :
Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficulté de sommeil, énurésie nocturne :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4 – RESPONSABLE DU MINEUR :
NOM : …………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………………….
TEL DOMICILE …………………………… TEL TRAVAIL : ……………………….. TEL PORTABLE ……………………….
NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT (facultatif) : …………………………………………………………………
N° SECURITE SOCIALE (dont dépend l’enfant) : ……………………………………………………………….(OBIGATOIRE)
Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à les réactualiser si nécessaire.
J’autorise le responsable de l’activité à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de ce mineur.
DATE :
SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL †