Dossier de candidature

FORMULAIRE DE CANDIDATURE
BOURSES REPORTERS MINEURS DU MONDE
RÉGION NORD-PAS DE CALAIS
ANNÉE 2015 / 2016
Région Nord-Pas de Calais – Programme Mineurs du Monde
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des dossiers
de demande d’une Bourse Reporter Mineurs du Monde. Le destinataire des données est l’équipe
Mineurs du Monde de la Région Nord-Pas de Calais.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en
vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés de la Région Nord-Pas de Calais – Siège de
Région – 151, avenue du Président Hoover – 59555 LILLE Cedex.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous
concernant.
1- INFORMATIONS PERSONNELLES
CIVILITÉ
M

Mme

NOM(S) ……………………………………………..………………
PRÉNOMS ……………………………………………………….
NATIONALITÉ
 Française
Autre nationalité, précisez : …..………...………….………………………………
ADRESSE DE DOMICILIATION
N° : ……………………………..
Code Postal : ……………………
TÉLÉPHONE FIXE
Voie : ………………………………….…………………………………………………….…
Ville : …………………………….……………….
……………………………..
COURRIEL : professionnel
Pays : ………..………...………….…
PORTABLE …………………………………………
_________________ @ ________________________________
2- INFORMATIONS SUR LE PARCOURS D’ÉTUDES SUPERIEURES
ANNÉE D’ÉTUDES EN COURS Licence 1 ❏ Licence 2 ❏ Licence 3 ❏ Master 1 ❏ Master 2 ❏
FORMATION EN COURS
………………………………………………………………………………………….……………………………………….
U.F.R D’ORIGINE (si vous êtes inscrit(e) dans une université)
………………………………………………………………………………………….……………………………………….
NOM DU PROFESSEUR RÉFÉRENT AINSI QUE LA DISCIPLINE ENSEIGNÉE
…………………………………….……………………………………….
COORDONNÉES DE L’ÉTABLISSEMENT
………………………………………………………………….…………….…………….…………….………………………………….……….
N° ……………………………..
Voie ……………………………..………………………………….……………….……………..…….
Code Postal : …………………… Ville : …………………………….……………….
Pays : ……………….……………….
3- PIÈCES OBLIGATOIRES A JOINDRE AU DOSSIER
(Tout dossier incomplet sera systématiquement rejeté)
Un dossier de candidature doit comprendre obligatoirement :
1) Un formulaire de candidature dûment complété
2) Un curriculum-vitae
3) Une lettre de motivation adressée au Président de Région expliquant
- l’intérêt porté au dispositif
- le choix du lieu et la problématique choisie
- le lien entre le reportage multimédia et le projet professionnel
4) Une description détaillée du projet envisagé comportant :
- un pitch (résumé de quelques lignes)
- un synopsis détaillé dans lequel sont définis la problématique et l'angle, ainsi que
l'histoire racontée. (Maximum 3 feuillets)
5) Un récapitulatif des modalités pratiques prévisionnelles comprenant :
- un calendrier d’exécution (comprenant la production et la post-production)
- un budget prévisionnel sommaire détaillant les coûts à engager pour la réalisation du projet
(une attestation d’assurance sera prise en compte dans le budget)
- une proposition de valorisation et de diffusion du reportage multimédia dans le cadre du
programme Mineurs du Monde
6) Une présentation de l’établissement d’enseignement dans lequel le candidat est inscrit
7) Une lettre de recommandation d’un enseignant de l’établissement d’enseignement supérieur
dans lequel le candidat est inscrit
NB : Un binôme d’étudiants souhaitant candidater à un même projet devra envoyer un seul
courrier comprenant pour chacun toutes les pièces demandées ci-dessus à l’exception des
pièces 3, 4 et 7 qui seront communes au groupe.
4- CERTIFICATION
Je certifie avoir pris connaissance des informations contenues dans le présent formulaire de
candidature :
A ……………………………………………………..
Le : /
/
Nom-Prénom de l’étudiant(e) en lettres capitales :
Signature :
5- CONTACT
Les dossiers de candidature sont téléchargeables en ligne sur les sites www.mineursdumonde.fr ou
www.nordpasdecalais.fr et sont à envoyer pour le samedi 14 novembre 2015, caché de la Poste faisant
foi, date limite de réception.
Un groupe d’étudiants souhaitant candidater à un même projet devra envoyer un seul courrier
comprenant pour chacun toutes les pièces demandées ci-dessus à l’exception des pièces 4, 5 et 8 qui
seront communes au groupe.
Les propositions sont à envoyer en deux exemplaires :
- par voie électronique à l’adresse [email protected]
Et
- par voie postale à l’adresse ci-dessous :
Monsieur le Président de Région Nord-Pas de Calais
Programme Mineurs du Monde
Siège de Région
151, Avenue du Président Hoover
59555 Lille Cedex