adhésion particulier

FormulaireAdhesion
LS Particulier.odt
ADHÉSION PARTICULIER
p1/1
Déclaré à la préfecture de l'Hérault
sous le n°W343014545
Cotisation
Chèque
Type de cotisation :
Règlement :
Nom
:
Prénom
:
Adresse e-mail
:
Adresse
:
v1.7
Renouvellement
Espèces
Date de naissance :
Téléphone
:
L'adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l'objet associatif, des statuts et du règlement intérieur et
déclare vouloir adhérer à l'association LABSud.
A Montpellier, le
Signature de l'adhérent
Cadre réservé au secrétariat
N° adhérent
N° facture
------------------------------------------------------------------
ADHÉSION
120 Allée John Napier 34000 Montpellier
Tél : 09 84 31 82 08 - Fax : 09 89 31 82 08
http://www.labsud.org - [email protected]
Association Loi 1901 Numéro W343014545 - J.O. du 21/10/12
Siret : 788 510 873 00011
Reçue la somme de
M.
Nom
:
Prénom
:
Exemplaire ADHÉRENT
30 €, au titre de la cotisation individuelle annuelle (voir date ci-dessous) de :
Mme
Adresse :
Ce versement donne à l'adhérent la qualité de membre :
Actif
Bienfaiteur
Il ouvre droit à la participation à l'assemblée générale de l'association.
A Montpellier, le
Le Président
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion, font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des
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