Service Municipal des Sports 6 / 12 ans Août Juillet

Service Municipal des Sports
6 / 12 ans
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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FICHE D’INSCRIPTION 2016
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Nom / Prénom :
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Âge :
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Numéros de téléphone à joindre en cas d’urgence :
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
04 / 94 /
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Signature :
Date :
/
/
ou
E-mail :
mercredi 6 au vendredi 8 juillet les matins
Piscine / Hyères (7/12 ans)
mercredi 6 juillet l’après-midi
vendredi 8 juillet l’après-midi
jeudi 7 juillet l’après-midi
mardi 12 juillet l’après-midi
jeudi 28 juillet l’après-midi
Ecopark / La Castille
lundi 11 juillet la journée (7/9 ans)
mercredi 13 juillet la journée (10/12 ans)
mardi 12 juillet le matin
jeudi 28 juillet le matin
Apprentissage natation / Hyères (6/12 ans)
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du lundi 18 au vendredi 22 juillet matin
du lundi 18 au vendredi 22 juillet après-midi
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OBSERVATIONS
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/
/
83390 CUERS
@
Kayak de mer et randonnée palmée / La Londe
(10/12 ans)
mardi 26 juillet la journée
Parc Aoubré / Flassans (8/9 ans)
mercredi 27 juillet la journée
Squash / Cuers (7/12 ans)
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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/
Juillet
Équitation / Carnoules (7/12 ans)
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
06 /
Domiciliation :
Initiation à l’escalade / Toulon (7/12 ans)
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
ans
Coudou Parc / Six-Fours
lundi 25 juillet la journée (8/12 ans)
vendredi 29 juillet la journée (- de 8 ans)
Août
Initiation à l’escalade / Toulon (7/12 ans)
du lundi 1er au mercredi 3 août les matins
Piscine / Hyères (7/12 ans)
lundi 1er août l’après-midi
mercredi 3 août l’après-midi
Squash / Cuers (7/12 ans)
mardi 2 août l’après-midi
vendredi 5 août l’après-midi
Parc Aoubré / Flassans (10/12 ans)
jeudi 4 août la journée
Équitation / Carnoules (7/12 ans)
vendredi 5 août le matin
3 JOURS D’ACTIVITÉ AU CHOIX SUR LA PÉRIODE DU 6/07 AU 5/08
POSSIBILITÉ DE DATES SUPPLÉMENTAIRES SUR LISTE D’ATTENTE
Le Service des Sports se réserve le droit de changer l’ordre des listes d’attente pour des
raisons d’organisation ou exceptionnelles.
IMPORTANT : Nous informons les responsab
mineurs concernés, de leur intérêt à souscr
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES
SPORTScouvrant les dommages corpo
d’assurance
Code de l'Action Sociale et des Famillespeuvent les exposer les activités auxquelles ils p
AUTORISATION PARENTALE
et CONDITIONS PARTICULIÈRES
N° 10008*02
Je soussigné(e) Mme / M.
,
autorise
à par ticiper aux activités
aquatiques et de plein air organisées par la Ville de Cuers.
DROIT À L’IMAGE
J’autorise
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
Je n’autorise pas
la Ville de Cuers à photographier ou à f ilmer mon enfant durant les mois de juillet et août, à utiliser
ces suppor ts dans un cadre pédagogique, qui pourront se présenter sous forme de journal, d’aff iche,
de publicité ou sur le site internet communal.
L’ENFANT RENTRE-T-IL SEUL A SON DOMICILE ?
OUI
NON
Si NON, personnes autorisées à le / la récupérer :
REMBOURSEMENT
Le remboursement des activités pourra être effectué sur la présentation d’un cer tif icat médical.
SIGNATURE DES PARENTS (obligatoire) :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
DOCUMENTS À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT
Fiche d’inscription / Autorisation parentale et conditions par ticulières / Fiche sanitaire
Attestation CAF / Quotient Familial 2015 (participation des familles : 1% du QF)
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
Certif icat médical attestant que l’enfant est apte à participer aux activités aquatiques
et de plein air
Attestation d’assurance extra-scolaire
Justificatif de domicile (quittance EDF ou eau)
Brevet de natation 25 mètres en eaux profondes - Obligatoire pour toutes les activités d’eau
sauf pour l’apprentissage de la natation
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
Accueil Mairie / Site internet / Service des Sports
Renseignements au 04 94 48 57 35 ou au 06 08 87 08 24
2. DÉPÔT DES DOSSIERS COMPLETS À COMPTER DU LUNDI 30 MAI
AU SERVICE DES SPORTS
3. RÉPONSE AUX FAMILLES POUR LES ACTIVITÉS RETENUES À PARTIR
DU LUNDI 13 JUIN
(l’inscription ne sera pas prise en compte si le dossier n’est pas complet)
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
1. DOSSIERS DE PRÉ-INSCRIPTIONS DISPONIBLES
non
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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