Formulaire - Bourse 2016

Bourse 2016
« Soutien visant
le développement de l’attractivité
et de la pérennité de la médecine générale»
Formulaire
Le formulaire répondra aux critères suivants :
Critères de recevabilité:
• Le formulaire de candidature
o doit être rédigé dans la langue du formulaire,
o doit être rédigé sous 6 pages,
o doit être rempli complètement en caractère d’imprimerie (non-manuscrit),
o doit être en format de traitement de texte (pas de PDF, pas d’image, etc.)
o doit être introduit dans les délais impartis.
• Le porteur du projet
o est actif en province de Luxembourg et développe le projet sur ce territoire,
o travaille dans une démarche commune d’organisation territoriale autour d’un
projet de santé (médecine générale).
• Sont exclus de la bourse les organisations candidates :
o qui sont des structures ou/et des personnes physiques à but lucratif et PME,
o qui, dans le cadre de la présente demande de subvention, sont confrontés à un
conflit d’intérêts.
• Le projet
o est un projet d’intérêt général visant une plus-value territoriale au niveau de
l’attractivité de la médecine générale et le développement de pratiques de
groupe.
A peine de non-recevabilité, les propositions de projets doivent être introduites au plus tard le
18 novembre 2016 inclus.
L’organisateur se donne le droit de refuser un dossier, si ce dernier est incomplet. Ce refus sera
signifié par mail, au plus vite, pour permettre une réintroduction (dans les mêmes délais
précités).
Les dossiers doivent être adressés à [email protected]
1
1. Informations sur le promoteur du projet
1.1
Organisation promotrice du projet
Nom de l’organisation/institution
Année de création
Objet social ou mission
Adresse du siège social
rue, n° & bte
code postal & localité
Tél
E-mail
Site internet
Nom de la banque
Compte n° & codes IBAN / BIC
(SWIFT)
Nom du titulaire du compte
1.2
Personne responsable (habilitée à engager l’organisation si ASBL et association de fait)
Nom et prénom
Sexe
homme - femme
Fonction au sein de l'organisation
Tél / GSM
E-mail
1.3
Deuxième personne responsable (habilitée à engager l’organisation si association de fait)
Nom et prénom
Sexe
homme - femme
Fonction au sein de l'organisation
Tél / GSM
E-mail
Personne de contact (si elle diffère de celle habilitée à engager l’organisation)
Nom et prénom
Sexe
homme - femme
Fonction au sein de l'organisation
Tél / GSM
E-mail
2
2. Informations sur les partenaires du projet
Dénomination du ou des partenaire (s) :
Nature du partenariat :
3. Analyse exploratoire à l’élaboration du projet
A. CHOIX DES PROBLEMATIQUES ET THEMATIQUES PRIORITAIRES
Quelles sont les problématiques auxquelles le projet proposé tente de répondre dans
le cadre de pratiques de groupe de première ligne ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
4. Identification du projet
Résumé du projet :
Quelle est la zone d’intervention géographique du projet ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Quels sont les objectifs du projet ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Quels sont les moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs ?
Quels sont les prestataires extérieurs imaginés et leur implication ?
4
Quel est votre planning d’actions / retro-planning ?
Mois / Année
Description / Actions
Comment l’évaluation du projet sera-t-elle faite ? Quels en seront les critères ?
Avez-vous des commentaires ? Si oui, lesquels ?
Signature(s) des personnes(s) responsable(s) habilitées à engager l’organisation (si
association de fait : deux signatures) se déclare(nt) aptes à recevoir l’intervention financière
de la Province et à assumer envers elle la responsabilité de l’usage des fonds.
Fait le ………………………………………….. à …………………………………………………………..
Signatures :
5
GRILLE
Bourse ATTRACTIVITE
BUDGETAIRE PREVISIONNELLE
- ANNEE 2016 Dépenses prévues
Nom du promoteur :
Recettes prévues
Personnel
Fonds propres
Sous contrat d'engagement
Vacations
Fonds privés
……………………………………………………
Attention :
- Voir les dépenses
couvertes par la bourse.
- Ceci reste un modèle,
vous pouvez annexer
votre budget complet en
annexe (1 page).
Fonctionnement
Recettes
Frais administratifs
Frais d'envoi
Frais de téléphonie
Frais de locaux: entretien et charges
Frais de petit matériel
Frais propres au projet
Frais d'édition et publication
Frais d'assurance complémentaire
Frais de location de locaux
Frais alimentaires pour réception/ réunions
Subventions
Autorité fédérale
Régions
Fédération Wallonie Bruxelles
Provinces
Communes
Déplacements
Investissements
Total Dépenses prévues:
* D = Demande en cours
A = Subvention acquise
Subvention demandée
à la Province de Luxembourg
Total Recettes prévues:
D/A*