BULLETIN D`INSCRIPTION RC DRIFT ROMANAIS 2010-2011

Association : RC DRIFT ROMANAIS
Le Ronsard A – 50 rue Francis Chirat
Chemin des Boeufs – 26100 ROMANS SUR ISERE
[email protected]
Club modélisme drift électrique 1/10ème -
Déclarée à la Préfecture de VALENCE
sous le numéro 20100050
Numéro d’ordre : ………………….
B U L L E T I N D 'I N S C R I P T I O N
R C D R IFT R O M AN A IS 2
1 0 - 2–02014
11 »
« 02013
Nom : .……..……………………..…………………..………………….. Prénom : …………………………..…………………..……………...…...
Adresse : .…………………………..…………………………………………..………………………..….………………………..………..……..……...
Tél. / Tél. portable : ……………………………..…………………….…… E-mail : ………..…….………………@…….…..…….……...
TYPE D'INSCRIPTION
 Droit d'entrée annuel 1
= 35 €
 20 € pour une 2ème personne du foyer
Pour les mineurs, l’autorisation suivante est obligatoire :
Je soussigné(e) Madame/Monsieur ……..……...….…….….………………………………….….…, Parent ou tuteur légal de l’enfant
…………………...……...….……...….…………………..……….…… , autorise mon enfant à participer aux activités du RC DRIFT
ROMANAIS tous les mardis et vendredis soirs de 20h30 à 22h00 à la salle Aragon (Romans-sur-isère) et à effectuer le
transfert de mon enfant à l’hôpital ou à la clinique pour que puisse être pratiquée toute intervention en cas d’urgence.
Tél. / Tél. portable : ……………………………..…………………….…… E-mail : ………..…….………………@…….…..…….……...
Date d’adhésion * : ……...………...….……...……..………….…...…  Cotisation acquittée / Paiement joint
Signature de l’adhérent ou du responsable légal
(1) de septembre à juin de l'année suivante – Activité hors périodes de vacances scolaires
* Cette demande d’adhésion sera examinée par le bureau pour validation.
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COTISATION D’ADHÉSION (à remettre à l’adhérent)
RC DRIFT ROMANAIS certifie avoir reçu :
la somme de …………………... €, au titre de la cotisation 2013-14, payée par :
 Espèces
 Chèque
Nom : .……..……………………..…………………..………………….. Prénom : …………………………..…………………..……………...…...
Adresse : .…………………………..…………………………………………..………………………..….………………………..………..……..……...
Ce versement donne à l’adhérent la qualité de Membre ² : Actif
Il ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association.

Bienfaiteur 
Autre 
Fait en deux exemplaires à ROMANS SUR ISERE,
le …….…. / …….…. / ……………...
Le Président
Signature adhérent
(2) L’adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du règlement intérieur, et déclare vouloir adhérer à l’association.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui le concerne.