prestation vacances

DEMANDE DE PRESTATIONS VACANCES
ADULTES ET FAMILLE - ENFANTS - RETRAITES
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IMPORTANT : Il est impératif que votre dossier C.G.O.S de l'année soit préalablement traité avant toute demande de prestation.
Conseil utile : Pour mieux connaître vos droits, consulter " Passeport C.G.O.S " et Internet : www.cgos.info
N° C.G.O.S : I_____________________I____I
Nom : ………………………………………………. Prénom : ……………………………….. Nom de jeune fille : …………………………………………
Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
Etablissement employeur actuel : …………………………………………………………………………………………………..
VOUS POUVEZ SOLLICITER LES PRESTATIONS SUIVANTES :
Ó
Cocher impérativement la (ou les) case(s) correspondant à votre demande
Centre de vacances, stage sportif ou culturel, classe verte, de neige, de mer, séjour
linguistique, stage Bafa formation générale, camp d’adolescents. Maxi par enfant et par
an : 25 jours, + 15 jours pour les séjours linguistiques
Séjours C.G.O.S "coup de cœur" et Libre Evasion n'ouvrent pas droit à la prestation.
† Code 3321 Vacances enfants avec
†
†
†
hébergement
Code 3312 Séjours linguistiques à
l’étranger
Code 3322 Vacances enfants, centres de
loisirs sans hébergement
Codes
Vacances adultes et famille
3811
3812
3813
3821
† location
† camping-caravaning
† hôtel, club, résidence, village
de vacances, circuit hors Escale
Vacances
† circuit et séjour avec transport
retenu sur le catalogue Escale
Vacances
Centre aéré, stage sportif ou culturel (à l’exception de cours particuliers délivrés par
des professionnels en exercice libéral). Maxi par enfant et par an : 45 jours.
Prestation ouverte à l’agent actif ou retraité, célibataire ou marié, avec ou sans enfant,
ayant participé au séjour.
Pour l'ensemble de ces 4 prestations :
Î Le séjour pour lequel la prestation est demandée ne peut être inférieur à
4 jours/3 nuits consécutifs.
Î L'ouverture de droit par agent et par an ne pourra dépasser 21 jours.
* Autres conditions d’octroi et date limite de réception de votre demande au CGOS
PACAC : sur Passeport CGOS ou site Internet : www.cgos.info
‹ Participants au séjour
Bénéficiaire
Nom et prénom
des personnes ayant
participé au séjour
Année de
naissance
(cadre à remplir obligatoirement)
Date début
du séjour
Date fin
du séjour
Nbre de
jours
Frais réels
en euros
Aides financières
autres organismes
Caf, CE, mairie, etc
Agent actif ou
retraité
conjoint
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
Montant total effectivement réglé par la famille pour le séjour :
…………………………. €
A cette demande, vous devez joindre obligatoirement :
♦ LA (OU LES) FACTURE(S) ACQUITTEE(S) DETAILLEE(S) ORIGINALE(S) DU SEJOUR (indiquant la période et le nbre de jours)
impérativement A VOTRE NOM (ou celui de votre conjoint ou concubin) formulée en Euros exclusivement.
♦ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande et avoir pris connaissance
des informations figurant au verso de ce document ►►
A …………………………………………….
Le ……………………………………………
Nom, signature et cachet du Correspondant C.G.O.S
(Facultatif)
VAC BR 04/13
Signature de l'agent
DISPOSITIONS LEGALES
Conformément à la loi n°78-17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les
informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les
seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires.
En application de la même loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation,
d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me
concernant, qui s’exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S., situé rue Nicolas Appert 83100 Toulon,
accompagné d’une copie d’un titre d’identité.
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
Rue Nicolas Appert 83100 TOULON - tél. : 04 94 20 94 66 - fax : 04 94 23 27 46
VAC BR 04/13