Formulaire occupation du domaine publicx

Direction de l’Aménagement Urbain et du Développement Durable
Service Maîtrise d’Ouvrage et Infrastructures
Formulaire de demande d’autorisation d’occupation du domaine public
(à formuler 10 jours* avant la date de début de l’occupation de voirie)
Demandeur :
Raison sociale : ...........................................................................................................................................
Nom : ............................................................ Prénom : ..........................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................
Code postal : ........................................
Ville : ..........................................................................................
Téléphone : .............................. Portable : ............................. Télécopie : ..................................
E-mail : .......................................................................................................................................................
Localisation et durée de l’occupation
Adresse : .....................................................................................................................................................
Du :
............................... / ....................... / .....................
au : ................................. /........................ /....................
Nature de l’occupation
Déménagement
Camion (+ 3,5 T)
Camionnette (– 3,5 T) Autres = _____________________
Type de véhicule :
_____nombre de place(s) neutralisée(s) x ______ nombre de jours x 15,18 €/jour/place = ____________€
ème
La redevance ne s’applique pas au quartier Grand Centre. Elle s’applique pour les particuliers à partir du 2
jour.
Conteneur (gratuit pour les associations loi 1901)
_____ nombre de conteneur(s) x _____ nombre de jour(s) x 30,36 €/conteneur = ______________ €
Emprise chantier sur voie publique
_____ longueur en mètres x _______largeur en mètres x ____ jour(s) x 0,40 €/jour/m² = __________ €
Mise en place d’une palissade de chantier
_____ longueur en mètres x ____ jour(s) x 0,40 €/jour/ml = ______________ €
Echafaudage (gratuit si passage piéton sous l’échafaudage)
_____ longueur en mètres x ____ jour(s) x 0,40 €/jour/ml = ______________ €
Dépôt de matériaux sur la voie publique
_____ longueur en mètres x _______ largeur en mètres x ____ jour(s) x 0,40 €/jour/m² = __________ €
Benne à gravats
_____ nombre de benne(s) x _____ nombre de jour(s) x 60,72 €/benne/jour = __________ €
Nacelles élévatrices ou grues mobiles
_____ nombre nacelle ou grue (s) x _____ nombre de jour(s) x 60,72 €/nacelle ou grue/jour = _________ €
Travaux sur le domaine public à des fins privées
______ nombre de jour(s) x 101,20 €/jour = ___________ €
Création d’un bateau
______ nombre de fractions x 34,40 €/fraction de 5 mètres linéaires = ___________ €
Tournages de film
Voie(s) occupée(s) : ___ nombre de voie(s) x ____ nombre de jour x 101,20 €/voie occupée/jour = _____ €
Droit à l’image : ______ nombre de jour(s) x 1012,03 €/jour = _____________€
Autres……………………………………………..
Date : ...........................
Signature
Comment nous retourner ce document ?
Par fax : 01 34 33 45 67 - Par mail : [email protected]
A l’accueil de la Mairie : 3 place de l’Hôtel de Ville – 95800 Cergy
Par courrier : Mairie de Cergy – Service Maîtrise d’Ouvrage et Infrastructures – 3 place de l’Hôtel de Ville – BP 95801 Cergy Pontoise Cedex
Contact : 01 34 33 45 56
Version du 18 juin 2014