Stade Brestois Athlétisme²
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Stade Brestois Athlétisme²
SAISON 2011 – 2012 ATHLETES MINEURS - AUTORISATIONS PARENTALES N° de licence (à compléter par le club):…………………….. A – INTERVENTIONS MEDICALES Je, soussigné(e):………..…………………………………………………………………………………….. Responsable légal de: ……………………………………………………Né(e) le: ………………………. Demeurant:……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. Autorise les responsables et les entraîneurs du Stade Brestois à prendre les dispositions médicales (y compris interventions chirurgicales et anesthésies) nécessaires en cas de maladie ou d'accident survenant pendant les activités encadrées du club. Je m'engage à informer le club d'un éventuel traitement médical et d'état de santé de l'enfant. Observations (traitement médical permanent, allergies, etc.) Fait à:………………………………………… le:…………………………………. Signature ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B – UTILISATION DE PHOTOS Je, soussigné(e):………..…………………………………………………………………………………….. Responsable légal de: ……………………………………………………Né(e) le: ………………………. Demeurant:……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. Déclare être informé que mon enfant est susceptible d'être photographié pendant les activités du Stade Brestois et autorise que ces photographies soient diffusées sur le site internet du club avec indication éventuelle du prénom. Fait à:………………………………………… le:…………………………………. Signature, STADE BRESTOIS Stade du Petit Kerzu - 105 bis, rue Jules Lesven – 29 200 Brest 02 29 00 41 84 – http://www.stade-brestois-athletisme.org