Demande d`Adhésion 2009

Club Français des Chiens Nordiques et des Spitz du
Japon
Club affilié à la Société Centrale Canine (reconnue d’utilité publique)
Agréé par le Ministère de l’Agriculture et membre du “World Union of Akita Clubs”
De m a n d e d ’A d h é s i o n 2 0 0 9
Je soussigné déclare avoir pris connaissance des Statuts et du Règlement Intérieur du CFCNSJ, association loi de 1901
enregistrée à la Préfecture du Puy-en-Velay sous le N° 0432001585, et y demande mon/notre adhésion à titre de :
£ Ménage (1)
Cotisation annuelle 46 € (1) Personnes mariées, pacsées ou vivant ensemble ;
£ Membre actif
Cotisation annuelle 38 € dans ce cas, vous ne recevez qu’un seul bulletin.
£ Membre bienfaiteur (suivant possibilité)
Cotisation minimum 53 €
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(M./Mme/Mlle) Nom :............................................ Prénom :................................................
Adresse : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Code postal : ..................Ville : ..................................................................... Pays :..............................
Tél. : .......................................... Tél. Mobile :.......................................Fax :........................................
E-Mail : ...................................................................................................................................................
Site Internet :..........................................................................................................................................
Nationalité : .............................. Profession :..........................................................................................
Associations cynophiles dont vous êtes membre : .................................................................................
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Pour le conjoint (si adhésion « Ménage »)
RESERVE CFCNSJ
(M./Mme/Mlle) Nom :............................................ Prénom :................................................
Tél. mobile : .............................................E-Mail :.................................................................................
Nationalité : .............................. Profession :..........................................................................................
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Si vous possédez ou avez possédé un chien
Race : _____________________________________________________________________________
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Si vous êtes éleveur amateur ou professionnel
Je donne mon accord au CFCNSJ pour diffuser mes coordonnées en tant qu’éleveur : OUI £ - NON £
Votre affixe (si vous en avez un) : .............................................................Année d’obtention :.............
Races élevées :.........................................................................................................................................
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Je verse ce jour, via ma banque ……………………………………………………….……….., par un :
£ Chèque (N : …………….………...) £ Mandat (date : ………..…..) £ Virement (date : ……..…….)
libellé au seul nom du CFCNSJ et joint à la présente demande, le montant de mon adhésion pour l’année
2009, soit ……… €, fait à ……………………….……, le ………………..…….. ,
Reçu CFCNSJ le
Signature
Signature conjoint (si adhésion « Ménage »)
Parrainage, ou offert
Nom et prénom du parrain
CACHET
OU
SIGNATURE
Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : 5
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font
l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la gestion de
l’association, en application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous
concernant, veuillez vous adresser au siége social de l’association.
Fiche à retourner en même temps que le règlement à :
Mme LOIZELET Elisabeth
13 rue du Puits Commun
49260 ANTOIGNÉ
[email protected]
Toute demande non signée sera retournée. Les adhésions ne deviennent effectives qu’après
accord du Comité. N’utiliser cet imprimé que pour la candidature d’un nouvel adhérent. Ne pas
l’utiliser pour renouveler votre cotisation.
Forme ADH20070101
Races gérées par le CFCNSJ : Samoyède, Chien du
Groenland, Chien d’Elan Norvégien Gris, Chien d’Elan
Norvégien Noir, Chien Norvégien de Macareux, Laïka
Russo-Européen, Laïka de Sibérie Orientale, Laïka de
Sibérie Occidentale, Chien d’Elan Suédois, Spitz de
Norrbotten, Chien d’Ours de Carélie, Spitz Finlandais,
Chien de Berger Islandais, Buhund Norvégien, Chien
Suédois de Laponie, Spitz des Visigoths, Chien Finnois
de Laponie, Berger Finnois de Laponie, Akita-Inu,
Hokkaïdo, Kai, Kishu, Spitz Japonais, Shiba, Shikoku,
Chien Thaïlandais à Crête Dorsale