les critères d`admission en HAD

Annexe 4
DEFINITION DE CRITERES MEDICAUX ET
SOCIAUX D’ADMISSION ET DE MAINTIEN
EN HAD
(Document réalisé initialement en décembre 2004)
1. Champ d’activité des HAD, définition :
La définition de ce que doit être une HAD pour la partie « généraliste » ou
« polyvalente » de son activité est indiquée dans la circulaire du 30 mai 2000 et
rappelée dans la partie I de la circulaire du 4 février 2004.
« L’HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques,
évolutives et/ou instables qui, en l’absence d’un tel service, seraient ou resteraient
hospitalisés en établissement de santé. L’HAD a pour objectif d’améliorer le confort
du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d’éviter ou de raccourcir
l’hospitalisation en service de soins aigus ou de suite et réadaptation, lorsque la prise
en charge à domicile est possible. »
2. Types de soins délivrés en HAD :
Soins ponctuels : ce sont des soins techniques et complexes destinés à des patients
ayant une pathologie non stabilisée, pris en charge pour une période préalablement
déterminée. Ils peuvent être fréquemment réitérés (chimiothérapie par exemple.)
Soins continus : ils associent, pour une durée non déterminée préalablement, des
soins techniques plus ou moins complexes, des soins de nursing, de maintien et
d'entretien de la vie pouvant aller jusqu'à la phase ultime. Ils concernent des
patients ayant une pathologie évolutive.
Soins de réadaptation au domicile : ces soins sont destinés à des patients pris en
charge pour une durée déterminée, après la phase aiguë d'une pathologie
neurologique, orthopédique, cardiologique ou d'une polypathologie.
3. Critères médicaux d’admission et de maintien en HAD :
3.1. Accord du médecin traitant :
Aucune prise en charge d’un patient en HAD ne peut se faire sans avoir l’accord
préalable du médecin traitant.
Le médecin traitant reste, durant l’hospitalisation à domicile de son patient, le seul
prescripteur des soins et traitements, dans le respect des règles de la structure
(tenue du dossier médical, fréquence des passages…).
1
Annexe 4
3.2. Demande ou accord du patient et de l’entourage « ressource » :
L’admission en HAD requiert la demande ou du moins l’accord du patient et des
personnes qui, dans son entourage, seront « ressources » pour sa prise en charge à
domicile.
Le maintien en HAD relève des mêmes conditions et l’épuisement de l’entourage
peut être un motif de ré-hospitalisation notamment pour les prises en charge
palliatives.
3.3. Mode de prise en charge adapté à l’HAD :
Les structures d’HAD ayant vocation à rester polyvalentes, il semble légitime,
plutôt que de dresser une liste plus ou moins exhaustive de tous les types de
pathologies nécessaires et suffisantes pour admettre un patient en HAD, d’utiliser
la liste des « modes de prise en charge » définie dans un premier temps par la
FNEHAD (dans le but d’expérimenter un PMSI adapté à ces structures) puis repris
par la DHOS pour servir de critère de cotation de la T2A - HAD. (Cf. Liste page
7)
Un tableau expliquant pour chaque mode de prise en charge le champ couvert et les
conditions à remplir pour qu’il soit applicable (taux de Karnofsky minimum, mode de
prise en charge associé nécessaire…) est également joint à cette liste. (Cf.
Tableau page 8)
4. Critères socio-environnementaux d’admission et de maintien en HAD :
4.1. Le lieu de résidence du patient :
Les structures d’HAD ont un périmètre d’intervention défini ou, pour les services
d’HAD « départementaux », des frontières au-delà desquelles elles ne peuvent
intervenir.
Cette limite dans les distances d’intervention est une condition nécessaire afin de :
Ö limiter le temps de transports et privilégier celui auprès des patients ;
Ö permettre d’assurer un délai d’intervention raisonnable et compatible avec un
niveau de sécurité acceptable pour le patient et son entourage en cas d’appel
urgent.
4.2. Le logement :
Une prise en charge en HAD nécessite un lieu de vie adapté, permettant
notamment des conditions d’hygiène (eau courante) et de confort (chauffage)
compatible avec le degré de fragilité du patient.
4.3. L’entourage et les aidants :
2
Annexe 4
La prise ne charge à domicile de patients fragiles et/ou dépendants nécessite la
présence quotidienne d’une ou plusieurs personnes ressources (famille, entourage,
auxiliaires de vie…)
L’absence de toute personne ressource sur le lieu de vie envisagé pour une HAD
empêche, le plus souvent, le recours à ce type de structure ; les conditions de
confort et surtout de sécurité de prise en charge ne peuvent alors être réunies.
5. Prises en charge spécifiques :
La réglementation initiale suggérait que l’HAD reste « généraliste » (ou au moins
polyvalente) n’évoluant pas vers la spécialisation telle qu’elle s’est mise en place dans
les services d’hospitalisation classique intra-muros et qui leur pose maintenant des
problèmes en matière d’offre de soins.
Cependant la circulaire de 2004, tout en réaffirmant la vocation polyvalente de ces
structures, précise les possibilités et les modalités de prise en charge de patients
relevant de la psychiatrie, de la pédiatrie et néonatalogie ou de l’obstétrique.
5.1. Prise en charge de patients psychiatriques :
Bien que la récente circulaire du 4 février 2004, dans sa partie IV, autorise et
définisse les conditions de prise en charge de patients psychiatriques en HAD
(alors que le champ de la psychiatrie était jusqu’alors fermé aux HAD) il ne semble
pas que le développement de ce type d’activité dans notre région soit une priorité,
au moins pour la durée du SROS 3.
La psychiatrie de secteur est en effet suffisamment développée et expérimentée
pour suivre, avec la compétence que lui confère sa spécialisation, les patients
psychiatriques en dehors des murs de l’hôpital.
Il n’y a d’ailleurs jamais eu dans les bassins de population couverts par les HAD de
la région de demande de collaboration émanant du secteur psychiatrique.
Il demeure par contre légitime de pouvoir prendre en charge en soins ponctuels,
continus ou même de réadaptation, pour une pathologie non psychiatrique, des
patients par ailleurs suivis par les équipes de secteur.
5.2. Obstétrique et néonatalité :
Les conditions et modalités de prise en charge de patientes en post-partum
physiologique ou pathologique et de nouveau-nés, sont définies dans la partie II de
la circulaire du 2 février 2004.
La réserve émise sur ce type de prise en charge porte sur l’obligation faite aux
structures qui désirent les assumer de s’adjoindre les services de personnels
spécialisés, tels que des sages-femmes ou des puéricultrices…
Or les petites structures de moins de vingt lits, qui représentent à l’heure actuelle
4/5 des structures d’HAD de notre région, n’auront pas les moyens nécessaires
3
Annexe 4
pour embaucher et/ou "rentabiliser" ce personnel compte tenu de la faible activité
prévisible dans ces domaines très spécialisés.
5.3. Pédiatrie :
Les conditions et modalités de prise en charge d’enfants en HAD sont définies
dans la partie III de la circulaire du 2 février 2004.
Les HAD de la région réalisaient déjà depuis leur création des prises en charge
d’enfants à la demande des services de pédiatrie, notamment pour des soins
ponctuels ou, plus rarement, des soins palliatifs.
L’obligation légale de s’adjoindre, pour ces prises en charge pédiatriques, les
services de personnels spécialisés (médecin coordinateur pédiatre notamment…)
risque, pour les raisons sus-citées, d’être un frein à la poursuite de ce type
d’activité déjà marginale.
5.4. Soins palliatifs :
Au niveau national, les soins palliatifs représentent 25 à 30 % de l’activité des
structures d’HAD.
Ce mode de prise en charge, adapté aux qualités des HAD en raison du maintien de
l’environnement familial et du cadre de vie notamment, est cependant très
consommateur en temps « soignants ».
Ceci est lié à la lourdeur des soins de nursing et parfois des soins techniques, et à
la forte composante relationnelle de ces soins c’est-à-dire à l’implication affective
qu’ils engendrent.
De plus, contrairement à la plupart des autres modes de prise en charge, les soins
palliatifs s’alourdissent quand l’hospitalisation se prolonge ; aussi sera-t-il peutêtre nécessaire de renforcer les structures de la région et de leur donner
notamment une configuration pluridisciplinaire indispensable à la qualité d’une
activité de ce type.
La création de « lits identifiés en soins palliatifs », concept apparu dans la
circulaire de 2002 et repris dans les circulaires du 9 et 25 juin 2004, doit passer
par la mise en route d’une « démarche palliative » qui doit présider à la demande
d’identification de lits de soins palliatifs.
Les structures qui ne pourront s’appuyer sur un réseau, une équipe mobile ou une
unité de soins palliatifs devront organiser « en interne » la pluri et
l’interdisciplinarité de leurs prises en charge ainsi que le soutien et la formation de
leurs soignants.
Les postes d’IDE et de médecin devront être renforcés quantitativement et
qualitativement au travers de formations en soins palliatifs.
Il sera de même important de créer ou d’étoffer sensiblement les temps
d’assistantes sociales et de psychologues, le soutien psychologique « formalisé »
4
Annexe 4
auprès des patients, mais aussi des familles et des soignants, étant également l’une
des composantes de la démarche palliative.
5.5. Intervention en foyer-logement et EHPAD :
Les décrets n° 2007-241 du 22 février 2007 et n° 2007-660 du 30 avril 2007
autorisent l’intervention des structures d’HAD dans les établissements
d’hébergement pour personnes âgées, considérant qu’il s’agit bien du lieu de vie de
la personne.
Une prise en charge en HAD serait notamment légitime dans le cadre :
9
9
de soins ponctuels (antibiothérapie IV, transfusion, réhydratation IV…),
de soins continus (soins palliatifs…).
La plupart des établissements, y compris les EHPAD médicalisés ayant signé la
convention tripartite, ne disposent pas en effet d’un effectif soignant suffisant
pour assumer des soins techniques de courte durée (l’absence d’infirmière en poste
de nuit ou même d’astreinte interdit toute réalisation de perfusion IV ou S/C la
nuit…) ni pour garder des patients qui nécessitent un surcroît de travail important
lors des fins de vie par exemple.
6. Souplesse de fonctionnement :
Les HAD doivent rester des structures souples et réactives, aussi est-il nécessaire
de ne pas fixer de règles opposables trop contraignantes de nature à entraîner un
grand nombre de refus de prise en charge discréditant ainsi un système qui n’a
encore pas acquis une reconnaissance suffisante.
Par conséquent, les seuls critères réellement incontournables doivent demeurer
l’accord du médecin traitant et du patient (et/ou de son entourage.)
Les types de soins définis sous l’intitulé « réadaptation au domicile » et les modes de
prise en charge « autres traitements », « éducation du patient/entourage » et « PEC
psychologique et/ou sociale » doivent permettre l’admission de patients n’entrant pas
directement dans les critères « classiques » de l’HAD.
Par ailleurs, l’expérience prouve que des prises en charge a priori légères peuvent
s’avérer beaucoup plus difficiles que prévu et que des prises en charge plutôt lourdes
peuvent être a contrario facilitées par le contexte du domicile.
À ce sujet, le type et la localisation du logement peuvent sortir des critères
habituellement requis dans le cas notamment d’une prise en charge de courte durée
ou ne nécessitant que peu de passages quotidiens :
9
Plutôt qu’un périmètre d’intervention, une limite du kilométrage total de chaque
tournée pourrait d’ailleurs être déterminée ;
9
De même, la prise en charge d’un patient seul à son domicile, dans la mesure où il
est apte à prévenir lui-même l’équipe soignante, pourrait être envisagée.
5
Annexe 4
Ö Le rôle de formateur dévolu aux structures d’HAD (énoncé en 2000 et rappelé au
fil des ans) rend nécessaire la mise en place d’une plate-forme régionale, qui
permettrait de déterminer des axes et des lieux de formation pour les
personnels médicaux et para-médicaux.
Ö Lors de la mise en place de structures ou d’antennes d’HAD, les principes
contenus dans la Charte de l’Hospitalisation à Domicile mise en place par la
FNEHAD
devront
être
respectés
(Convention
de
partenariat
CNAMTS/FNEHAD).
Ö L’impulsion en Auvergne d’un diplôme universitaire de médecine de coordination et
d’HAD, ainsi que cela a déjà été réalisé dans une autre région, contribuerait à la
mise en place d’une recherche de qualité de la prise en charge.
Ö Le développement de stages au sein des services d’HAD destinés aux internes,
résidents de médecine et personnels paramédicaux est souhaitable.
Ö La mise en perspective de la procédure d’accréditation dans les services d’HAD
par la mise en œuvre des référentiels de l’ANAES est nécessaire.
La démarche qualité, préalable indispensable à la procédure d’accréditation, doit
être inscrite dans les projets de services d’HAD.
6
Annexe 4
Liste des modes de prise en charge définie par la FNEHAD
Cette liste comprend 23 modes de prise en charge :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Assistance respiratoire
Nutrition parentérale
Traitement intraveineux
Soins palliatifs
Chimiothérapie anticancéreuse
Nutrition entérale
PEC de la douleur
Autres traitements
Pansements complexes et soins spécifiques
Post traitement chirurgical
Rééducation orthopédique
Rééducation neurologique
Surveillance post chimiothérapie
Soins de nursing lourds
Education du patient /entourage
Radiothérapie
Transfusion sanguine
Surveillance de grossesse à risque
Post partum physiologique
Post partum pathologique
PEC du nouveau-né
Surveillance d’aplasie
PEC psychologique et/ou sociale
7
Annexe 4
Tableau des protocoles de prise en charge
(Liste affinée d’après les résultats de l’enquête FNEHAD 2000 du CREDES)
Selon l’état de santé de la personne, différents types de soins peuvent être délivrés en
HAD. Ils nécessitent la mise en œuvre d’un ou plusieurs modes de prise en charge
définis préalablement à l’admission et qui doivent être revus au cours du séjour en tant
que de besoin.
Mode de prise en
charge
Définition
Ce mode de prise en charge concerne des
patients dont l’autonomie respiratoire est
Assistance
réduite. Il comporte le suivi médico–infirmier
respiratoire
du patient, la maintenance des appareillages,
et également les soins éducatifs du patient et
de l’entourage. Cette assistance est mécanisée.
Ce mode de prise en charge fait référence à
l’administration au patient de solutions
binaires ou ternaires. La prise en charge
Nutrition
comporte le suivi médical et biologique de
parentérale
l’alimentation et la mise en place des soins
infirmiers (surveillance de la voie veineuse
centrale, fourniture et maintenance des pompes.)
Il s’agit de mettre en place une
antibiothérapie ou un traitement antiviral ou
un autre traitement à type de protocole
hospitalier, comportant un ou plusieurs
Traitement intra antibiotiques ou antiviraux ou autre sur voie
veineux
veineuse. La prise en charge comporte la mise
en place du traitement, l’évaluation et les
réajustements thérapeutiques. Elle nécessite
plusieurs passages infirmiers par jour.
Il s’agit de la prise en charge d’un patient et
de son entourage par l’ensemble de l’équipe
Soins palliatifs médicale, sociale et soignante dans le cadre
d’un accompagnement de fin de vie ou de
phase terminale.
La prise en charge comporte :
− L’examen clinique et la vérification des
critères
biologiques
préalables
à
l’administration de la chimiothérapie,
Chimiothérapie − L’administration de la chimiothérapie,
− La
surveillance
médico-soignante
des
thérapeutiques administrées,
− La surveillance et la gestion des effets
secondaires.
8
Type de soins
Code
Associé à un
autre mode de
prise en charge.
1
Associé à un
autre mode de
prise en charge.
2
3
4
5
Annexe 4
Mode de prise en
charge
Définition
Type de soins
Ce mode de prise en charge concerne des
patients porteurs de sondes naso-gastriques
de gastrotomie ou de jéjunostomie et dont les Associé à un
Nutrition
produits spécifiques sont fournis par l’HAD. Il autre mode de
entérale
comporte une surveillance du patient, la prise en charge
maintenance des pompes et l’éducation du
patient et de son entourage
Il peut-être en
protocole principal
Ce mode de prise en charge comporte
s’il y a utilisation
Prise en charge l’évaluation médico-soignante de la douleur, la
d’une pompe PCA,
de la douleur
mise en place du traitement, l’évaluation et les
dans les autres
réajustements des thérapeutiques.
cas
c’est
un
protocole associé.
Ce mode de prise en charge concerne les
Pansements
patients porteurs de plaies complexes et/ou
complexes et
multiple
(escarres,
ulcères
variqueux
soins spécifiques
étendus…) nécessitant une intervention de
(stomies
l’équipe soignante pluri quotidienne ou
compliquées)
supérieure à 30mn.
Surveillance des sutures, des pansements
Post traitement et/ou de la cicatrice après chirurgie, par
chirurgical
nature il s’agit de soins de courte durée.
Le projet thérapeutique nécessite une forte
implication de l’équipe de kinésithérapie avec
Rééducation
élaboration d’un projet de rééducation
orthopédique
spécifique au patient et à sa pathologie
orthopédique.
Le projet thérapeutique nécessite une forte
implication de l’équipe de kinésithérapie avec
Rééducation
élaboration d’un projet de rééducation
neurologique
spécifique au patient et à sa pathologie
neurologique.
La prise en charge comporte la surveillance et
la gestion médico-soignante des effets
Surveillance post secondaires d’une chimiothérapie hospitalière :
chimiothérapie
surveillance infectieuse, hématologique et
nutritionnelle.
9
Code
6
7
9
10
Associé à un
autre mode de
prise en charge.
11
Associé à un
autre mode de
prise en charge.
12
13
Annexe 4
Soins infirmiers
lourds
Ce soin comporte une prise en charge
quotidienne supérieure à 1 heure à raison d’au
moins deux passages par jour, supérieurs à 30
minutes, chez des malades très dépendants
(Karnofsky <= 50%).
Suivi médico-infirmier quasi-quotidien et
éducation visant à rendre le patient le plus
autonome possible (pathologies cardiaques,
diabète, asthme, affections respiratoires..).
La prise en charge comporte la surveillance et
la gestion médico-soignante des effets
Radiothérapie
secondaires d’une radiothérapie : gestion des
réactions locales et surveillance nutritionnelle.
La transfusion sanguine est assurée
directement par l’équipe médico-soignante du
Transfusion
service de l’HAD. Cette prise en charge
sanguine
comporte la prescription médicale, le rôle
infirmier dans la transfusion sanguine et la
surveillance des incidents
Prise en charge de femmes enceintes,
immobilisées à domicile et en menace
Surveillance de
d’accouchement prématuré. Ce protocole
grossesse à
inclut
le
monitorage
fœtal
avec
risque
télésurveillance et le passage d’une sagefemme au moins trois par semaine.
Post partum
Prise en charge consécutive à une sortie
physiologique
anticipée de MCO.
Post partum
Prise en charge consécutive à des suites
pathologique
pathologiques de l’accouchement.
Protocole non associable aux deux protocoles
Prise en charge précédents concernant la mère. Il ne peut
s’agir que d’un protocole principal concernant
du nouveau-né
le nouveau-né.
La prise en charge comporte :
− la surveillance médico-soignante de l’aplasie
Surveillance
médullaire sur le plan biologique et clinique
d’aplasie
− la surveillance et la gestion des effets
secondaires (antibiothérapie, transfusion, ..)
Il s’agit du soutien psychologique ou social du
Prise en charge
malade et de son entourage par une prise en
psychologique ou
charge par des professionnels spécialisés
sociale
(psychologues et/ou assistants sociaux).
14
Education du
patient/
entourage
10
15
Associé à un
autre mode de
prise en charge.
17
18
19
20
21
22
24
En complément
d’un autre mode
de prise en
charge.
25