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DOSSIER D’ADMISSION - F . A . M . FOYER D’ACCUEIL MÉDICALISÉ LA MEYNARDIE 24410 SAINT PRIVAT DES PRÉS Tél : 05 53 92 48 00 - Fax : 05 53 92 48 32 Ce dossier est à transmettre à : Monsieur le cadre socioéducatif CENTRE HOSPITALIER LA MEYNARDIE 24410 SAINT PRIVAT DES PRÉS ou par mail à [email protected] NOM : ........................................................... NOM J.F. : ......................................... Prénom : ........................................................ Date et lieu de naissance : …../…../.…. à .................................................................................. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX Situation familiale : ☐ célibataire ☐ vie maritale ☐ marié(e) ☐ séparé(e) avec des enfants : Fratrie : nombre : .................. nombre : .................... ☐ divorcé(e) Ages : ........................................................................ Ages : ................................................................................... Adresse actuelle : ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Si établissement : coordonnées de la personne référente : ........................................................................ NOM du Cadre : ........................................................ Service : ........................................................ Responsable de l’Etablissement : .................................................................................................................. Coordonnées de la personne à prévenir en cas d’urgence : ....................................................................... ............................................................................................................................................................................ Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS SOCIAUX Famille, amis, personnes ressources Coordonnées NOMS Prénoms (adresse à préciser; distance géographique de la Lien de parenté Situation familiale et professionnelle Meynardie) Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 Type de contact (courrier, téléphone, sortie, visite, à préciser) 2 COUVERTURE SOCIALE ☐ CPAM ☐ MSA ☐ AUTRE, à préciser : ................................................................................ Adresse et téléphone : ........................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ☐ CMU de base N° de Sécurité Sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Fournir une copie de l’attestation de la carte vitale) COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE ☐ CMU complémentaire ☐ Mutuelle, à préciser : ................................................................................ Adresse et téléphone : ........................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. (Fournir une copie de l’attestation des droits) MESURE DE PROTECTION Type de protection : ☐ tutelle ☐ curatelle renforcée ☐ autres : ........................................................... Personne ou Organisme chargé de la tutelle : ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. (Fournir une copie de l’ordonnance de jugement de tutelle) AIDE SOCIALE Si déjà accordée, fournir une copie de la décision Adresse du domicile de secours : ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. RESSOURCES NOM et coordonnées de l’organisme prestataire Montant mensuel ☐ AAH ☐ Aide au logement ☐ Autres : ☐ Pension d’invalidité ☐ A.C.T.P. ☐ Rente d’Accident de Travail ☐ Autre ☐ Autre Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 3 RÉCAPITULATIF DES PIÈCES À JOINDRE ☐ Copie de l’attestation de la Carte Vitale en cours de validité, précisant la prise en charge à 100 % (A.L.D). La Carte Vitale sera à remettre dès l’entrée dans l’établissement. ☐ Copie de l’attestation Mutuelle en cours de validité (ou attestation C.M.U complémentaire) ☐ Copie de la carte d’invalidité ☐ Copie complète du Livret de Famille (ou, le cas échéant, un extrait d’acte de naissance à demander auprès de la Mairie du Lieu de Naissance) ☐ Copie de la carte nationale d’identité ☐ Si mesure de protection, copie du jugement de Tutelle ☐ Justificatifs des ressources (allocations, pensions, A.A.H, F.N.S, etc…) ☐ Copie de quittance d’assurance, responsabilité civile ☐ Copie de la notification de la COTOREP précisant l’orientation en FAM ☐ Justificatif du dernier domicile avant hospitalisation (pour la détermination du domicile de secours) (quittance de loyer, facture EDF GDF, attestation sur l’honneur) ☐ Engagement à payer ci-joint complété et signé Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 4 DOSSIER D’ADMISSION – Informations complémentaires FOYER D’ACCUEIL MÉDICALISÉ DU CENTRE HOSPITALIER LA MEYNARDIE 24410 SAINT PRIVAT DES PRÉS Tél : 05 53 92 48 00 Fax secrétariat médical : 05 53 92 48 32 ANAMNESE Histoire de vie : ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Qualifications et expériences professionnelles : ................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Hébergements et/ou placements antérieurs : ...................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 5 ACTIVITÉS - LOISIRS - PROJETS Scolarité – Niveau scolaire : ..................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Capacité aux activités Oui La personne peut-elle lire ? La personne peut-elle écrire ? Est-elle capable d’apprentissage ? Non Partiellement Intérêt de la personne pour : la radio / la télévision le bricolage / le jardinage la musique / le chant le tricot / la couture le dessin / la peinture la poterie / le modelage la cuisine les ateliers collectifs les sorties les spectacles les jeux / les sports (lesquels ?) : ........................................................................................................... les animaux (lesquels ?) : ....................................................................................................................... autre (à préciser) : .................................................................................................................................. Activités professionnelles ou occupationnelles Ce que la personne fait : .......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Ce qu’elle aime particulièrement faire : ................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Ce qu’elle aimerait faire : ......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Comportement face à l’activité : .............................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Loisirs, temps libre Ce que la personne fait, ce qu’elle aimerait faire : ................................................................................ ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Sports pratiqués : ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Sait-elle gérer son temps libre ? .............................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 6 VIE QUOTIDIENNE – HABITUDES DE VIE ALIMENTATION Autonomie : coupe ses aliments ☐ se sert seul ☐ respecte les autres ☐ Difficulté à s’alimenter ☐, précisez : ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Déjeune le matin : oui ☐ non ☐ Cuisine un simple repas : oui ☐ non ☐ je ne sais pas ☐ en cours d’acquisition ☐ Réalise un repas complet : oui ☐ non ☐ je ne sais pas ☐ en cours d’acquisition ☐ SOMMEIL Qualité : .................................................................... Heure du lever : ....................................................... Heure du coucher : .................................................. Se lève seul : oui ☐ non ☐ sur sollicitation ☐ HYGIÈNE Autonomie à la toilette : oui ☐ non ☐ avec accompagnement ☐ sur sollicitation ☐ Habitudes particulières : .......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………… Habillement : autonomie ☐ difficulté ☐ Incontinence diurne urinaire : oui ☐ non ☐ Incontinence diurne fécale : oui ☐ non ☐ incapacité ☐ inadaptation ☐ Incontinence nocturne urinaire : oui ☐ non ☐ Incontinence nocturne fécale : oui ☐ non ☐ Range ses vêtements : oui ☐ non ☐ avec difficulté ☐ Range sa chambre, son lieu de vie : oui ☐ non ☐ avec difficulté ☐ La personne a-t-elle des comportements particuliers (rituels, déchire, notion de propre et de sale, s’approprie les vêtements des autres, etc …) ? .......................................................................................................... ………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… CONDUITE PAR RAPPORT AU TABAC, A L’ALCOOL, AU CAFE : - Tabac : oui ☐ non ☐ quantité : .................................................................. sait gérer sa consommation : oui ☐ non ☐ - Alcool : consommation : dépendance : - Café : oui ☐ oui ☐ oui ☐ non ☐ non ☐ non ☐ GESTION DE L’ARGENT Sait compter : Utilise l’argent liquide : Range son argent : A une idée de la valeur des choses : S’approprie l’argent des autres : Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ non ☐ non ☐ non ☐ non ☐ non ☐ en cours d’acquisition ☐ en cours d’acquisition ☐ en cours d’acquisition ☐ en cours d’acquisition ☐ en cours d’acquisition ☐ Procédure d’admission – DEAD30/01 7 PRATIQUE RELIGIEUSE Oui ☐ Non ☐ oui ☐ non ☐ Souhaite participer à un office durant le stage : RELATIONS AUX AUTRES Par rapport à ses pairs : ............................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Par rapport aux encadrants : ................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... La personne a-t-elle des comportements antisociaux (vol, fugue, agressivité…) ? ........................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Communication : Intégration au groupe : adaptée ☐ positive ☐ difficulté dans l’expression de sa pensée ☐ difficile ☐ Respecte les règles de vie commune : oui ☐ non ☐ Nécessité d’une chambre individuelle : oui ☐ non ☐ Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 8 DOSSIER D’ADMISSION - CERTIFICAT MEDICAL FOYER D’ACCUEIL MÉDICALISÉ DU CENTRE HOSPITALIER LA MEYNARDIE 24410 SAINT PRIVAT DES PRÉS Tél : 05 53 92 48 00 Fax médical : 05 53 92 48 25 Certificat médical à remplir en intégralité par un Médecin placé sous pli confidentiel et transmis au Secrétariat Médical en même temps que le dossier administratif. NOM : ............................................................. NOM de Jeune Fille : ............................................... Prénoms : ................................................................................................................................................... Né(e) le : .................................................... à : .......................................................................................... Profession et/ou activité antérieure : ........................................................................................................ Médecin traitant habituel : ........................................................................................................................ I. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS Médicaux : principales maladies + dates, lieux, nature des hospitalisations (joindre les comptes rendus) : ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Chirurgicaux : principales interventions + dates, lieux, nature des hospitalisations (joindre les comptes rendus) : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Allergies : aux médicaments : ................................................................................................................. au soleil : ................................................................................................................................ aux aliments : ........................................................................................................................ autres : ................................................................................................................................... II. ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 9 III. ÉTAT ACTUEL PHYSIQUE ET PSYCHIQUE Indiquer les dates de début des pathologies, les symptômes observés, les étiologies retenues. Histoire et diagnostic des pathologies principales : .......................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Histoire et diagnostic des pathologies associées : .............................................................................. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Les pathologies sont-elles stabilisées : ................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... Y a-t-il des facteurs de risque ? vitaux à + ou – long terme : .................................................................................................. pour la vie quotidienne : ....................................................................................................... Examens complémentaires récents (joindre les comptes rendus) – Vaccinations (à préciser) : ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Traitements médicamenteux (et autres) actuels : ............................................................................. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Port effectif de prothèses et/ou d’orthèses : Le jour : auditive visuelle dentaire locomotrice La nuit : orthopédique pour le sommeil pour préserver la peau Autre (à préciser) : ..................................................................................................................................... Existe-t-il : une autre déficience organique ? ............................................................................................. un autre handicap psychosocial ? ............................................................................................. des soins de pansements (ou autres) en cours ? ....................................................................... ........................................................................................................................................................ Poids actuel : ....................... Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Taille actuelle : ....................... T.A. habituelle : .................... Procédure d’admission – DEAD30/01 10 IV. AUTONOMIE ET HABITUDES DE VIE AUTONOMIE OUI NON c) le langage : la personne comprend et parle-t-elle normalement ? Si non, préciser pourquoi : ........................................................................ d) la toilette : la personne la fait-elle seule et correctement ? Si non, préciser l’aide : ............................................................................... e) l’habillage : la personne le fait-elle seule et correctement ? Si non, préciser pourquoi : ........................................................................ f) la continence urinaire et fécale : est-elle durablement acquise ? Si non, préciser : ............................................................................................ h) le sommeil : est-il de bonne qualité (avec / sans traitement ? Quelle est la durée habituelle ? : ................. heures .................. Si problème nocturne, préciser : ................................................................... a) les déplacements : la personne marche-t-elle normalement ? Si non, préciser : à l’intérieur .................................................................. à l’extérieur .................................................................. b) les repas : la personne mange-t-elle seule et sans trouble de la déglutition ? Si non, préciser pourquoi : ........................................................................ Régime alimentaire à préciser : .................................................................. ..................................................................................................................... j) le traitement : la personne est-elle fiable pour la prise des médicaments ? Si non, que faut-il faire ? ............................................................................... V. SEXUALITÉ L’internat mixte accueille 30 personnes. Leur vie affective et sexuelle est reconnue et accompagnée. Certains résidents peuvent vivre en couple. Dans le respect de l’intégrité physique et morale des usagers de l’établissement, de leur équilibre et de celui du (de la) stagiaire accueillie et dans le cadre d’un dispositif de prévention, nous vous demandons de porter certains éléments à notre connaissance. La personne a-t-elle eu une information en matière de sexualité et de contraception ? A-t-elle eu une sexualité relationnelle ? oui ☐ non ☐ oui ☐ non ☐ Contraception féminine : Type : .......................................................................................................................................................... Gère sa contraception : oui ☐ non ☐ Une contraception est obligatoire pour les filles désirant faire un stage dans l’établissement. Contraception masculine : Utilise des préservatifs : oui ☐ non ☐ A-t-elle ou a-t-elle pu avoir des comportements problématiques, violents ? ............................................. ………………. ..................................................................................................................................................................... ………………. A-t-elle une Infection Sexuellement Transmissible ? ................................................................................ ………………. ..................................................................................................................................................................... ………………. A-t-elle actuellement un traitement ? ........................................................................................................ ………………. ..................................................................................................................................................................... ………………. Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 11 VI. COMPORTEMENTS ET CAPACITÉ RELATIONNELLE COMPORTEMENTS ET TENDANCES PATHOLOGIQUES OUI NON UN PEU La personne mémorise-t-elle les faits récents ? La personne s’oriente-t-elle correctement dans le temps ? La personne s’oriente-t-elle correctement dans l’espace ? Ses comportements sont-ils adaptés à la réalité environnante du moment ? Ses réactions à la frustration sont-elles vives (paroles/actes) ? Ses comportements sont-ils stabilisés ? Tendance à l’inhibition à l’état lymphatique ? Tendance à l’anxiété (de fond/réactionnelle – localisée/généralisée) ? Tendance dépressive (de fond/réactionnelle) ? Tendance agressive (de fond/réactionnelle – auto/hétéro) ? Tendance à l’impulsivité non maîtrisée (paroles/actes) ? Tendance à la fugue / à l’errance / à la déambulation ? Tendance aux tentatives de suicide ? Tendance addictive (café, tabac, alcool, médicament/autre) ? Tendance à la kleptomanie ? CAPACITÉ RELATIONNELLE La personne va-t-elle spontanément vers les autres ? Ses relations avec sa famille et ses amis sont-elles bonnes ? La personne est-elle soucieuse de son apparence physique ? La personne utilise-t-elle le téléphone ? La personne peut-elle utiliser l’ascenseur ? VII. CONCLUSION Avis du Médecin sur les possibilités d’évolution, sur la nécessité du placement en F.A.M., sur les réactions de la famille et/ou de la tutelle : ........................................................................................................................ ………………. ..................................................................................................................................................................... ………………. ..................................................................................................................................................................... ………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fait à : ………………………………………………………………. Le ……………………………………………… Signature et cachet du Médecin : Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 12 CENTRE HOSPITALIER LA MEYNARDIE 24 410 SAINT PRIVAT DES PRES Tél : 05 53 92 48 00 Fax : 05 53 90 17 91 ENGAGEMENT À PAYER / FOYER D’ACCUEIL MÉDICALISÉ Pour les personnes payant le forfait hébergement (non bénéficiaires de l’Aide Sociale) : NOM Marital : ........................................................... Prénom : ....................................... Nom de J.F : ......................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................ Je soussigné(e) ....................................................................................................................... déclare m’engager à régler, déduction faite de la participation éventuelle des organismes tiers payeurs, les frais de séjour dus par l’hébergé ci-dessus mentionné. Fait à .............................................................................. le .................................... Signature Voies de recours : En cas de changement de situation notamment, il appartient à la personne concernée de prendre l’attache de Monsieur le Président du Conseil Général, Service des Affaires Juridiques, dans le délai de un mois, à compter du changement de situation, ou de saisir Monsieur le Juge des Affaires Familiales (Tribunal de Grande Instance). Foyer d’Accueil Médicalisé LA MEYNARDIE Procédure d’admission – DEAD30/01 13
