demande d`hebergement

FJT
Habitat Jeune Moulin à Vent
164, rue Challemel Lacour
69008 LYON
Tel. : 04 72 78 03 03
Fax : 04 78 09 16 45
Date de la demande : …./…../…..
e-mail :[email protected]
DEMANDE D’HEBERGEMENT
NOM : ……………………………….….
Prénom : …………………………………
Date de naissance : ……./……./………..
à : ………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………… Ville : …………………………………………..
Situation de Famille : ……………………….
Nb d’enfants : ……………..
Nationalité : …………………………………
Titre de séjour : ………………………..
N° SS : ………………………………………..
N° Tel personnel : …………………….
Nombre : de frères : ……
E-mail : ………………………………..
de sœurs : ……
Activité du père : …………………………….
De la mère : ……………………………
Contact d’urgence : Nom :…………………………….
Tél. : …………………………………..
* Cocher une seule case
LOGEMENT ACTUEL :
 Logement autonome (propriétaire, locataire,
colocataire)
 Sous-location, bail glissant
 FJT, résidence sociale
 Autre institution
 Meublé
 Hôtel
 Chez le ou les parents
 Chez un tiers (famille, amis)
 CHRS
 Accueil d’urgence
 Logement de fortune (camping, …)
 Sans droit ni titre (squatt …)
RAISON DU CHOIX DU FOYER :
 Pour habiter où vivent d’autres jeunes
 Parce que c’est plus facile
 Parce que c’est moins cher
 Pas d’autres solutions de logement
 Orienté par un tiers institutionnel (ASE, PJJ,)
Foyer connu par :
MOTIF DE LA DEMANDE :
 Rapprochement du lieu de travail, de stage, de
formation ou d’étude
 Recherche d’emploi sur le secteur
 Mise en ménage
 Sortie d’une autre structure d’hébergement
 Décohabitation, recherche d’indépendance
 Logement inadapté
 Surpeuplement
 Expulsion
 Sans domicile à soi
 Rupture familiale difficile
 Séparation, divorce
 Sortie d’accueil d’urgence
 Situation d’errance
 Insuffisance de ressources pour un logement
autonome
 Demandeur d’asile, rapatrié
 Sortie de prison
STATUT SOCIOPROFESSIONNEL :
 CDI à temps plein
 CDI à temps partiel
 CDD à temps plein, > à 6 mois
 CDD à temps plein , < 6 mois
 CDD à temps partiel, > 6 mois
 CDD à temps partiel, < 6 mois
 Intérim
 Contrat de qualification
 Contrat d’apprentissage Niveau V
(CAP,BEP)
 Contrat d’apprentissage Niveau IV (Bac et
+)
 Stagiaire formation professionnelle
rémunérée
 Stagiaire formation professionnelle non
rémunérée
 Contrat d’insertion (CES,CEC, TIG, futur
RMA)
 Demandeur d’emploi rémunéré
 Demandeur d’emploi non rémunéré
 Scolaire Enseignement général
 Scolaire Enseignement technique
 Etudiant enseignement général
 Etudiant enseignement technique
NATURE DES RESSOURCES :
 Revenus salariés > SMIC
 Revenus salariés < SMIC
 Indemnité de stage
 Indemnité d’apprentissage
 Bourse d’études
 ASSEDIC (Chômage)
 RMI
 API
 AAH
 ASE, PJJ, …
 Aide de la famille, des amis
 Aucune ressource
Montant des ressources : …………………€
ACTIVITE :
Etudes ou scolarité : ………………………………
Lieu d’études : …………………………………….
Emploi : …………………………………………..
Employeur : ………………………………………
Adresse : ………………………………………….
Formation : ……………………………………
Date d’embauche : ……./………./……
Si CDD ou intérim,
Fin de contrat ou mission le : ……/……./……..
Niveau d’étude, diplôme : …………………….
Projet professionnel : …………………………
VOTRE SEJOUR :
Date d’entrée souhaitée : ………/………/……..
Avez-vous déposé des demandes de logement :
Si oui, quel type de logement : ………….
Durée de séjour prévue : ……………………….
oui
non
Quel secteur : ……………………………………
Etes vous allocataire CAF ? : oui non – Quel département : Rhône - Autre : précisez ………….
: Numéro allocataire………………………………………..............................
Complétez (votre situation, vos motifs, vos projets, …) :
FJT
Habitat Jeune Moulin à Vent
164, rue Challemel Lacour
69008 LYON
Tel. : 04 72 78 03 03
Fax : 04 78 09 16 45
e-mail :[email protected]
PARTICIPATION AUX FRAIS DE SEJOUR
D’UNE CHAMBRE
TARIFS APPLIQUES AU 1er août 2010 – Tarifs réévalués chaque 1er Juillet
DUREE DU SEJOUR MINIMUM : 1 MOIS
Tout séjour écourté sera facturé au tarif de 20€ la nuit.
Adhésion association : 18€
Dès l’entrée au foyer, versement de la caution, adhésion:
CHAMBRE 11 m²
/
- CAUTION :
300,00 €
- ADHESION :
18,00 €
- CARNET 10 REPAS OBLIGATOIRES A L’ENTREE : 42.00 €
A NOUS DEVOIR A L’ENTREE :
360,00 €
Les mois suivants :
- REDEVANCE :
- CHARGES DE VIE COLLECTIVE (par personne) :
- APL A DEDUIRE :
A NOUS DEVOIR le 10 de CHAQUE MOIS :
CHAMBRE 11 m²
373,90€
15.40€
??? €
389.30€
STUDIO 21 m²
300,00 €
18,00 €
318,00 €
/
STUDIO 21 m²
469,90€
15.40€
??? €
485.30€
Tarif autres types de logement :
Appartement T1 : 495.30 € - T2 : 512.30 €
(dont 15.40 € de charges de vie collective par personne)
Pour connaître le montant de vos droits APL, vous pouvez faire une simulation sur le
site internet de la CAF en vous connectant sur
www.caf.fr
REPAS
Midi Repas
complet :
Soir Repas 3 composantes :
Entrée + plat garni ou plat garni + laitage ou dessert
« Panier repas » en
barquette
Ticket repas à l’unité 4.50 €
Carnet de 10 Tickets repas 42 €
HORAIRES DES REPAS
- Déjeuner : du Lundi au Vendredi
- Dîner : du Lundi au Vendredi de
12 heures
19 heures
à
à
13 heures.
20 heures.
FJT
HABITAT JEUNE Moulin à Vent
164, rue Challemel Lacour
69008 LYON
Tel. : 04 72 78 03 03
Fax : 04 78 09 16 45
e-mail : [email protected]
PIECES A FOURNIR
Obligatoirement avec votre dossier d’inscription
Pour être complet, votre dossier devra comprendre les pièces suivantes :
 Pour les personnes de nationalité française, une photocopie de la
carte nationale d’identité.
Pour les personnes de nationalité étrangère, la photocopie de la
carte de résident ou titre de séjour.
 Photocopie de l’attestation d’assurance maladie et de la carte vitale.
 Photocopie de la carte d’allocataire CAF (Rhône ou autre département) .
 Justificatif de situation professionnelle :
. Contrat de travail (CDI, CDD)
. ou Attestation justifiant de votre situation (contrat de qualification, d’adaptation, stage
d’insertion)
. ou Carte d’étudiant
. ou Carte ANPE et attestation de droits ASSEDIC.
 Justificatif de revenus :
. 3 derniers bulletins de salaires.
. ou avis de paiement des ASSEDIC
. ou notification RMI établi par la CAFAL
. si disponible, le dernier avis d’imposition ou de non- imposition.
. et pour les moins de 20 ans, attestation de non versement de la CAF.
Trois photos d’identité.
 Deux timbres.
 Un RIB.
Les Chambres de notre établissement bénéficient d’un conventionnement d’Aide
Personnalisée au Logement (APL). Après réponse de la Caisse d’Allocations Familiales, la
pension sera diminuée de la prestation.
Afin de constituer votre dossier, il est indispensable de fournir ces documents.