demande engagement tgo 2015
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demande engagement tgo 2015
DEMANDE ENGAGEMENT TGO 2015 VITESSE Ceci est une demande d'engagement pour une épreuve vitesse 50cc ou 70cc ou 80cc ou 125cc 4temps. Tout engin d'une cylindrée supérieure n'aura pas accès à la piste et le montant de l'engagement sera conservé par le club organisateur. Ouverture des engagements : Janvier 2015 Clôture des engagements : 7 jours avant l’épreuve (cachet de la poste faisant foi). Pas d’engagement sur place. Pénalités : Financières : voir grille tarifaire. De départ : placement fond de grille pour inscription moins de 7jrs avant la course. Joindre : - Ce document dûment complété (autorisation parentale pour les mineurs). - Le montant de l'engagement par chèque à l'ordre du club organisateur. - Une enveloppe timbrée à vos noms et adresse. DROITS D'ENGAGEMENTS Scooterpower Le Maillon (transpondeur inclus) MC Amorce 50cc (transpondeur inclus) Mobs Actives 14 (transpondeur inclus) 40.00 € 35.00 € 40.00 € 40.00 € 40.00 € 40.00 € 60.00 € 60.00 € 60.00 € 15.00 € 15.00 € 15.00 € 30.00 € 30.00 € 30.00 € Toutes catégories Envoi plus de 21 jours avant la course Toutes catégories Envoi moins de 21 jours avant la course Toutes catégories Envoi moins de 7 jours avant la course Tarif spécial – de 16 ans Envoi plus de 21 jours avant la course Tarif spécial – de 16 ans Envoi moins de 7 jours avant la course DATES DE COURSE : 28-29 Mars Magny Cours (58) - Scooterpower- Circuit International – 41300 - SALBRIS 11-12 Avril Châtillon/Indre (37) – Le Maillon - Pascal Eveillard - 48 rue de la fontaine blanche - 37170 CHAMBRAY LES TOURS 16-17 Mai La Châtre (36) -- Scooterpower- Circuit International – 41300 – SALBRIS 7 Juin Corcoué (44) -- Amorce50 - Joël VRIGNAUD 19, rue Bernard 44400 REZE 25-26 Juillet Vendeuvre (14) -- Mob Actives 14 - Gilbert GILLES – 1 rue du 19 mars 1962 - 14370 ARGENCES 29-30 Août Mer (41) -- Scooterpower- Circuit International – 41300 - SALBRIS 20 Septembre Ancenis (44) -- Amorce50 - Joël VRIGNAUD 19, rue Bernard 44400 REZE 10-11 Octobre Salbris (41) -- Scooterpower- Circuit International – 41300 - SALBRIS CATEGORIE T.G.O PRODUCTION Vario PRODUCTION Scooter PRODUCTION Boite PROMOTION Vario PROMOTION Scooter PROMOTION Boite PROTOTYPE Vario SIDE CAR 50-125 PROTOTYPE Scooter 50 POCKET BIKE PROTOTYPE Scooter 70 PROTOTYPE Boite 50 PROTOTYPE Boite 80 PROTOTYPE 125 4temps Solex Origine Solex Origine amélioré Solex Promotion Solex Prototype Solex Super Prototype N° de COURSE (faire demande à [email protected] ) : PILOTE. (Pour les pilotes side car, merci de remplir 2 feuilles d’engagement : 1 pour le pilote et 1 pour le passager) NOM :________________________ Prénom :______________________ Né(e) le :___/___/___ à _________________________ :______________________________________________________________________@___________________________ Adresse :_____________________________________ Ville :______________________________ Code Postal____________ Licence U.F.O.L.E.P n° :________________________________________ Délivrée le :___/___/___ Numéro du CASM :____________________________________________ Club :______________________________________________Team :_______________________________________________ Fait à : _____________________________.le ._____/_____/_____ Signature du pilote : AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné _____________________________, parent responsable (tuteur légal), autorise la participation de mon enfant _______________________ à l'épreuve vitesse TGO qui se déroulera le......../......../2015 à................................................. Fait à..............................................................le........../........../ 2015. Signature du représentant légal :