bulletin d`adhesion 2015/2016

BULLETIN D’ADHESION 2015/2016
GRACIE BARRA LYON
129 rue Chaponnay 69003 LYON
+33 (0)6.59.37.13.23
[email protected]
www.graciebarralyon.com
Je soussigné Mr/Mme………………………………………………………………………………….....................................
Déclare souhaiter adhérer à l’association GRACIE BARRA LYON.
NOM :………………………………………………………………….. PRENOM :………………………………………………………..
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :…………………………… VILLE :……………………………………………………………………………………….
EMAIL :…………………………………………………………………………………………………………….. ………......................
NUMERO DE TELEPHONE :……………………………………………………………………………………………………………….
NE(E) :……………………………………. LIEU DE NAISSANCE :………………………………………………………………………
PROFESSION : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
AUTRES SPORTS PRATIQUES : ………………………………………………………………………………………………………….
Comment avez-vous connu l’Académie Gracie Barra Lyon ? …………………………………………………………….
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Un exemplaire du règlement intérieur m’a été remis et est consultable sur le site internet. J’ai pris
bonne note des obligations qui incombent aux membres et m’engage à toutes les respecter.
Veuillez trouver ci-joint un paiement de 550 euros (avec licence sportive CFJJB incluse), en
règlement de mon adhésion pour l’année (du 1er septembre 2015 au 30 juin 2016)
En marge, nous effectuons des réductions soit :
-430 euros pour les étudiants (sur présentation carte étudiante)
-430 euros pour les corps de la police, pompier, armée (sur présentation justificatifs/carte
professionnelle)
-300 euros pour les femmes
-250 euros pour les enfants
Note : Pièces obligatoires à fournir à l’inscription
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Le présent bulletin d’adhésion signé
Un certificat médical attestant de la pratique du Jiu-Jitsu Brésilien en loisirs et compétition
2 photos d’identité
Le règlement de la cotisation annuelle (paiement possible en 3 fois) avec premier paiement
au moment de l’inscription
Fournir l’intégralité des chèques au moment de l’inscription avec les dates d’encaissement
au dos des chèques)
Chèque à l’ordre de Gracie Barra Lyon
L’intégralité de l’inscription annuelle doit être réglée au 1er février 2016
Toute inscription ne sera définitive que lorsque ce bulletin d’adhésion sera rempli et accompagné
de toutes les pièces à fournir.
La licence sportive CFJJB (Confédération Française de Jiu Jitsu Brésilien) est incluse pour chaque
adhésion.
Je suis informé(e) que toute activité souscrite ne peut-être remboursée.
Par votre cotisation à Gracie Barra Lyon, vous autorisez expressément Gracie Barra Lyon à utiliser
votre image en vue de toute exploitation directe ou sous forme dérivée de Gracie Barra Lyon.
J’ai également bien pris connaissance du fait que le Jiu-Jitsu Brésilien est une activité physique de
contact. La GRACIE BARRA LYON ne pourra en rien être tenue responsable des dommages et
blessures éventuelles liées à sa pratique lors des entrainements et des compétitions.
A………………………………………., le……………………………..
Signature :