FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2016-2017
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FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2016-2017
FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2016-2017 COORDONNEES Tél. Mobile : Tel. Domicile : Tel. Travail : NOM : Prénom: Date de Naissance : (JJ/MM/AAAA) Lieu de Naissance : Profession : Adresse : Email : NIVEAU DE PLONGEE DACTUEL NIVEAU DE PLONGEE ENVISAGE DEBUTANT FESSM / FSGT / CMAS FESSM / FSGT / CMAS PADI PADI AUTRES AUTRES TARIFS au 01/09/2016 Formation N1 280.00€ Séances pratiques + 1 cours théorique + fosse pour validation N2 et N3 260.00€ Nage libre PMT et enfants de moins de 16 ans 200.00€ Enseignant E1 et E2 180.00€ Enseignant E3 ou 0.00€ Cotisation + Licence/assurance RC FSGT 68.00€ Cotisation + Licence/assurance RC FFESSM 68.00€ Chèque à l’ordre de BLEU VERT TOTAL Votre dossier doit être composée de : Fiche d’inscription complétée et accompagnée des règlements 1 photo d’identité 1 certificat médical d’aptitude ( - d’1 an) Pour Formation N1 = médecin généraliste Pour Formation N2 et +++ = médecin Affilié ATTENTION 1 enveloppe timbrée Autorisation parentale pour mineurs Copie des brevets pourra être demandée si nécessaire Tout dossier incomplet pas d’accès au bassin ni délivrance de licence et code d’accès au site internet Lundi et jeudi soir de 20 h 20 à 22 h à la piscine porte de Champerret 75 017 PARIS FSGT - FFESM / CMAS - ANMP / CEDIP – PADI International D.R.D.J.S. de PARIS Ile de France N° 07504ET0014 – N° SIRET : 452 875 065 00016 www.club-bleuvert.com / [email protected] PHOTO