Dépistage de la Trisomie 21

Dépistage de la Trisomie 21
Cela parait simple.....
Marqueurs Sériques Maternels
• Des peptides sont présents à des taux différents
lorsque la mère attend un enfant atteint de T21.
• Le principe est de comparer une valeur mesurée
chez un patiente « X » aux valeurs préalablement
observées dans 2 populations différentes:
– une population normale
– une population avec T21
« MoM »
• Le calcul de risque de T21 correspond au calcul d’un
risque individuel alors que le risque lié à l’âge
maternel est un risque moyen pour une population
de patientes d’un âge donné.
• Le risque individuel est obtenu en pondérant l’âge
maternel par un facteur lié
- aux valeurs des concentrations de chaque marqueur
sérique
- à la mesure de la CN
Les Marqueurs biochimiques
T1
T2
β HCG libre
HCG ou β HCG libre
PAPP-A
α foetoprotéine
Oestriol E3
3 stratégies de dépistage coexistent
MSM T1 + CN = Dépistage combiné du 1er trimestre
• βHCG libre
Clarté Nucale
• PAPP-A
MSM + CN
11 SA + 0 jours à 13 SA + 6 jours
= Dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre
• HCG totale / βHCG libre
• α foetoprotéine
• (oestriol)
MSMT2
Clarté NUCALE
14 SA + 0 jours à 17 SA + 6 jours
= Dépistage du 2ème trimestre
• HCG totale / βHCG libre
• α foetoprotéine
• (oestriol)
14 SA + 0 jours à 17 SA + 6 jours
Marqueurs Biochimiques
+
Données Echographiques
Estimation du risque de Trisomie 21
Mais rien n’est simple…
Les Marqueurs biochimiques
T1
T2
β HCG libre
HCG ou β HCG libre
PAPP-A
α foetoprotéine
Oestriol E3
Les Marqueurs biochimiques
T1
T2
Origine
placentaire
β HCG libre
PAPP-A
HCG ou β HCG libre
Origine foetale
Origine unité
foeto-placentaire
α foetoprotéine
Oestriol E3
un taux élevé d’βHCG libre doit évoquer:
• Trisomie 21 (Médiane de 2.02 MoM):
+ au cours du 1er trimestre: PAPP-A basse
+ au cours du 2nd trimestre: α FP basse
– HCG élevée: due à une immaturité placentaire :
modification de la différenciation du cytotrophoblaste en syncitiotrophoblaste
entrainant une dysrégulation de la synthèse de βHCG .
Mais aussi…. (β HCG élevée > 2.5 MoM)
. Pathologie placentaire
- môle
- choriocarcinome
- aneuploïdie confinée au placenta
- RCIU d’origine vasculaire
- HRP
- Prématurité
- Mort fœtale
. Certaines Triploïdies
(mais le taux de βHCG n’est pas augmenté dans la trisomie 13 et 18, les syndrome de Turner et Klinefelter)
. Pathologie maternelle
-Insuffisance rénale chronique
-Pré éclampsie
-Syndrôme Hellp
Parfois on ne constate pas une augmentation…
mais une valeur basse de β HCG…. (< 0.5 MoM)
Trisomie 18 / Trisomie 13
• au cours du 1er trimestre: Risque accru de pathologie obstétricale
A quoi penser devant un taux bas de PAPP-A ?
Trisomie 21
• Mais aussi…:
- Pré-éclampsie
- valeurs très basses de PAPP-A et β HCG libre: Trisomie 13 /18
- augmentation des complications obstétricales (<0.4 MoM),
surtout si associée à un taux faible de β HCG (< 0.5 MoM).
alpha Foetoprotéine (2ème trimestre)
< 0.5 MoM
. Trisomie 21 associée à β HCG élevée
> 2.5 MoM
. Défaut de fermeture du tube neural/de la
paroi abdominale
. Syndrome de Williams Beuren
. Déficit congénital en αFP
. Si > 10 MoM:
Epidermolyse bulleuse
Syndrôme néphrotique
. Avortement spontané
. risque de prématurité
. Pathologie vasculaire:
RCIU, HTA, HRP
. Chorangiome, Tumeurs de l’ovaire
. perte de jumeau
. réduction embryonnaire
. Placenta praevia
En plus du fait que d’autres pathologies peuvent
entrainer une variation des taux des marqueurs
biochimiques intervenant dans le calcul du risque
de T21,
il faut impérativement connaitre certains facteurs
pouvant «influencer » ce calcul.
Facteurs influençant le calcul de risque
âge maternel
âge gestationnel
poids maternel
gémellité
tabagisme
antécédents de T21
origine géographique
FIV
diabète
Facteur affectant les taux de
HCG totale / PAPP-A
• Tabac :
– dès 1ère cigarette
– diminue le taux d’HCG totale (de 15 à 20%)
⇒2T: sous estimation du risque
– diminue le taux de PAPP-A (de 15 à 20%)
⇒1T: sur estimation du risque
* délai de normalisation à l’arrêt du tabac: 15 jours
Exemple d’influence du « Tabagisme »
sur un dépistage du 2ème trimestre
Mme E. 36 ans 73 kg
Mme V. 38 ans 64 kg
MSM à 16.9 SA
MSM à 16.4 SA
. AFP: 0.6 MoM
. AFP: 0.71 MoM
. HCG totale: 0.84 MoM
. HCG totale: 0.94 MoM
Risque: 1/407
Risque: 1/369
fumeuse
fumeuse
. HCG totale: 1.02 MoM
. HCG totale: 1.14 MoM
Risque : 1/276
Risque : 1/245
Exemple d’influence du « Tabagisme »
sur un dépistage combiné du 1er trimestre
Mme G. 32 ans 60 kg
CN: 0.8 mm / LCC: 46
12.2 SA
. β HCG libre: 1.00 MoM
. PAPP-A: 0.98 MoM
Risque: 1/10717
fumeuse
. β HCG libre: 1.04 MoM
. PAPP-A: 1.18 MoM
Risque : 1/12200
Facteur affectant les taux de HCG/βHCG
• Origine géographique :
– Taux plus élevé dans les population d’Asie, antillaise
vivant hors métropole.
⇒ sur estimation du risque
• Poids:
La concentration des MSM diminue quand la masse
corporelle augmente .
– α foetoprotéine:
+ 40%
– β HCG libre et PAPP-A: + 30%
poids
PPAPP-A
45 kg
HCG libre
0,6 MoM
90 kg
0,7 MoM
1.5 MoM
• Exemple…Mme G.
Dépistage combiné du 1er trimestre:
Risque = 1/310 pour un poids de 60 kg
Risque = 1/245 pour un poids de 75 kg
1.5 MoM
Facteurs influençant le calcul de risque
• Terme exact de la grossesse:
– Une erreur de terme de 5 jours peut modifier le
risque d’un facteur 2.
Si la grossesse est plus jeune de 5 jours par rapport au terme réel:
le risque est sous-estimé du double.
Si la grossesse est plus âgée de 5 jours par rapport au terme réel:
le risque est surestimé du double.
Facteurs influençant le calcul de risque
• FIV:
– Valeurs inchangées pour les MSM T2
– MSMT1: diminution de la PAPP-A (15 à 20%)
• Don d’ovocyte:
– âge maternel de la donneuse
• Implantation d’embryons congelés:
– âge maternel = âge au moment du prélèvement
d’ovocyte
Facteurs influençant le calcul de risque
• Antécédents de T21:
– Le calcul de risque doit intégrer un facteur de correction
lié à l’antécédent
ATCD de T21 libre: augmentation (faible) du risque
ATCD de T21 par translocation:
• risque important (1/4)
• Dans ce cas, le dépistage ne s’applique pas: un caryotype fœtal
doit être effectué en première intention
• Facteurs interdisant le calcul du risque:
Amniocentèse :
AFP > 8 MoM
Insuffisance Rénale Chronique: HCG
Dépistage combiné
au 1er trimestre de grossesse
• Le prélèvement sanguin doit être fait entre:
11.0 SA et 13 SA + 6 jours
Documents indispensables à la réalisation du calcul
• prescription médicale (avec l’identification et la signature du prescripteur).
• nom, prénom , date de naissance de la patiente.
• Les éléments nécessaires au calcul de risque:
- Poids
- Tabagisme
- Gémellité.
• le formulaire type signé attestant de l’information
délivrée à la femme enceinte et de son consentement
• nom et n°identifiant RPN de l’échographiste (1erT).
• La date de l’échographie et le compte rendu de la CN et
de la LCC (sauf en cas de dérogation par convention) (1erT).
Quelques chiffres globaux concernant
le dépistage de la Trisomie 21 sur le
plan national….
Année 2009 – 672894 (taux de couverture de 82%)
Patiente < 38 ans
–
–
–
–
–
–
Patiente > 38 ans
nb de dépistage: 620041
à risque: 6,8 %
T21 observées: 408
T21 dépistées: 79,2% (323)
VPP: 1/131
Fréquence T21: 1/1500
–
–
–
–
–
–
MSM 2T
nb de dépistage : 33760
à risque: 45 %
T21 observées: 207
T21 dépistées: 97,2% (201)
VPP: 1/74
Fréquence T21: 1/163
Année 2010 – 636592 (bilan provisoire)
Patiente < 38 ans
Patiente > 38 ans
– à risque: 6,3%
– T21 observées:135
– VPP: 1/157
– à risque: 44 %
– T21 dépistées: 100
– VPP: 1/88
MSM 2T
Patiente < 38 ans
Patiente > 38 ans
– à risque: 2.7 %
– T21 dépistées: 27
– VPP: 1/47
– à risque: 22 %
– T21 dépistées: 50
– VPP: 1/15
2T(MSM + CN)
Année 2010 – 636592 (bilan provisoire)
Patiente < 38 ans
– à risque: 2.3 %
– T21 dépistées: 193
– VPP: 1/26
Patiente > 38 ans
– à risque: 2.7 %
– T21 dépistées: 105
– VPP: 1/32
1T (MSM +CN)
Au total…pour les chiffres
• Marqueurs sériques du 1er trimestre et
Intégration de la CN :
– Taux d’amniocentèse très diminué : 3,5% ( / 7%)
– VPP plus performante
Année 2010 – 636592 (bilan provisoire)
• Dépistage 1er trimestre: 37% (217874)
• Dépistage 2ème trimestre +CN: 8% (47055)
• Dépistage 2ème trimestre: 55% (335541)
John Langdon Haydon DOWN (1828-1896)
1866
Jérôme LEJEUNE (1926-1994)
1959