Groupement des Campeurs Universitaires de France

Imprimé version 2013 Groupement des Campeurs Universitaires de France
DEMANDE D’ADHÉSION - RENSEIGNEMENTS
Association loi 1901 agréée par le Ministère de l’Éducation nationale
IMPRIMÉ À REMPLIR POUR TOUTES LES PERSONNES D’UN MÊME FOYER
SOUHAITANT ADHÉRER AU G.C.U., ET À RETOURNER AU SECRÉTARIAT
72, Bd de Courcelles – 75017 PARIS Tél : 01 47 63 98 63 Fax : 01 47 63 04 14
N° siret : 775 692 072 00447
Internet : http://www.gcu.asso.fr
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Les personnes majeures soussignées demandent à adhérer au Groupement des Campeurs Universitaires et déclarent avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur ainsi que des consignes de
fonctionnement des terrains du groupement (consultables sur le site internet ou à l’accueil d’un terrain) auxquelles elles s’engagent à se conformer.
Nom, prénom usuel
Profession
Civilité
M. Mme
Mlle (1)
M. Mme
Mlle (1)
Date de
naissance
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N° de carte GCU si c’est une
ré-adhésion
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Profession :
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Qualité (1)




Signatures
Décompte
(2)
Ancien adhérent GCU
Transformation d’une carte enfant
Parrainé (4)
Autres (5)
Conjoint ou concubin
Profession :
(3)
La partie ci-dessous est réservée à l’inscription des enfants (ou petits-enfants) de 0 à 18 ans
M. Mlle (1)
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M. Mlle (1)
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M. Mlle (1)
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M. Mlle (1)
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M. Mlle (1)
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M. Mlle (1)
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NE RIEN INSCRIRE DANS LES CASES GRISÉES
Mode de règlement :
 Chèque libellé à l’ordre du GCU  Carte bancaire (contacter le secrétariat)  Virement (contacter le secrétariat)
Cotisation totale due :
. Département ou pays : ________ ____ ____ ________ ____ ____ ____ ____
N° de téléphone : ____________________
Est-ce votre 1ère adhésion au GCU :
 OUI  NON
Si NON, dernière année d’adhésion : ________
Adresse e-mail : _______________________________________________@_______________________________________________
Adresse complète : ______________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : __________
Ville : ______________________________________________________________________________________________
(1) Rayer les mentions inutiles. (2) Compter les frais d’adhésion + la cotisation annuelle adhérent majeur. (3) Compter la cotisation enfant (sans frais d’adhésion). (4) Certificat de parrainage et indiquer les noms, prénoms et n° de carte vos parrains : 1‐ __________________________________________ carte n°________________ 2‐ __________________________________________ carte n°________________ (5) Un justificatif (copie carte assurance MAIF ou FILIA MAIF, attestation de l’employeur, copie carte professionnelle, copie bulletin de salaire, copie carte de mutuelle…) Remarque : Si vous avez des enfants majeurs qui désirent adhérer, ils doivent remplir une demande d’adhésion séparée. Fait le : _______________________ Signature :