Examen de TOEFL / TOEIC / Prépa Online Formulaire de commande

Formulaire de commande
Examen de TOEFL / TOEIC / Prépa Online
Ce formulaire est un formulaire de commande de prestation qui vous engage une fois signé en connaissance des conditions
générales de prestations et des tarifs. Exemplaire à retourner avec une copie de passeport par voie postale ou par email :
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Informations personnelles et de facturation (toutes les mentions sont obligatoires)
Date de Naissance
Mr /Mlle/Mme
Nom de famille
Prénom
Nationalité
Pays de naissance
Adresse Postale complète (numéro,
nom de la rue, code postal, ville,
pays)
Téléphone du participant
Email du participant
Inscription EXAMEN
Je m’inscris à l’examen de
TOEFL
☐
TOEIC
149€
Inclus examen/frais banque/certificat
☐
149€
Commander un Module de Prépa ONLINE (livraison sous 72h à réception du paiement)
TOEIC online prépa Débutant
à Avancé
☐
64€
TOEIC online prépa Débutant
à Intermédiaire
TOEIC online prépa
Intermédiaire à Avancé
☐
54€
TOEIC online prépa Avancé
TOEIC online prépa
INtermédiaire
☐
49€
TOEIC online prépa Débutant
☐
74€
TOEFL practice online Vol24
TOEFL iBT prépa 4 skills
☐
54€
☐
49€
☐
49€
☐
49€
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E.S.E SARL
168 AVENUE CHARLES DE GAULLE
92200 NEUILLY SUR SEINE
DOMICILIATION : NEUILLY PONT NEUILLY (03907)
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30003
03907 00020604249 47
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IBAN FR76 3000 3039 0700 0206 0424 947
Identification internationale de la Banque (BIC) SOGEFRPP
Visa international and Mastercard uniquement
☐ J’ai pris connaissance et accepte les conditions générales (disponible sur www.esestudyabroad.com) et je certifie que toutes les informations ci-dessus sont
correctes. Je comprends que toutes les informations que j’ai indiquées dans ce document pourront être transmises aux écoles/universités dans le cadre du montage de
votre dossier. Je dois informer ESE sarl de tout changement de situation. Toute modification intervenant une fois la procédure entamée entraîne des frais à la charge du
candidat (voir conditions générales).
Nom et prénom du candidat :
Date :
Signature
Nom et prénom du représentant légal si moins 18 ans:
Date :
Signature
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