Bulletin d`inscription Courir à Clermont 2016 Dimanche 2 octobre

Bulletin d'inscription
Courir à Clermont 2016
Dimanche 2 octobre 2016
NOM :
Prénom :
Sexe :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Email :
(OBLIGATOIRE pour recevoir la confirmation de votre inscription)
Téléphone
Portable :
Date de naissance :
Type de licence :
(Fournir une
Numéro de licence FFA :
copie de la licence)
Nom du Club FFA :
Taille T–Shirt :
Je m'engage à participer à la course :
□ 5 km
□ 10 km
Si Autre licence ou Non licencié, le certificat médical de moins de 1 an avec la mention de non
contre-indication à la pratique de la Course à pied en compétition est OBLIGATOIRE
Votre inscription et le certificat médical ou la licence sont à envoyer à l'USAM
Clermont Athlétisme, Stade Philippe-Marcombes, 121 avenue de la Libération,
63000 Clermont-Ferrand (par courrier Mairie) avant le 18 septembre 2016.
Attention : Tous dossiers incomplets ou arrivés après cette date ne seront pas
retenus.
A noter que les inscriptions sont gratuites.
Fait le :
Signature :
Renseignements :
Pour les employés de la Mairie : Patrick DESSITE – 06 85 81 23 48
Pour les employés du CCAS :
Xavier THOMAS – 04 73 98 07 90