formulaire d`inscription 2016-2017 patinage star
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-2017 Identification du patineur PROGRAMME STAR JUNIOR Membre de Patinage Ahuntsic No Patinage Canada : ______________________ Nouveau membre (transfert) PATINAGE STAR SENIOR Membre extérieur Nom du Club :________________________________ No du Club : ___________________________ No Patinage Canada : ____________________ Prénom et nom de l’entraîneur Prénom et nom du patineur Date de naissance (AA-MM-JJ) _______-________-________ Adresse, ville et code postal SEXE F M Adresse courriel (patineur et/ou parent) Grandeur de Tshirt enfant Téléphone (______) _________-____________ adulte XS - S - M - Cellulaire (______) _______-____________ L XL Patineur de moins de 16 ans : identification du parent responsable pour le reçu d’impôt Nom Prénom En tant que patineur ou parent responsable (si mineur), je m'engage à respecter les règlements de Patinage Ahuntsic et autorise Patinage Ahuntsic à diffuser des images de son enfant prise à l'occasion des cours ou de la démonstration. Cette autorisation est à titre gratuit et pour une période illimitée, aux seules fins de la promotion de Patinage Ahuntsic. Nom lettre moulée :_____________________________Signature :_______________________________________________________________ En donnant mon adresse courriel j’accepte de recevoir les communications électroniques du Club : _________________________________________________________________@______________________________ Je suis intéressé à être bénévole pour le Club Jour Lundi Choix et frais de parcelles Mercredi Vendredi Samedi Dimanche Heure 18h40 à 19h25 19h25 à 20h10 20h10 à 21h00 18h20 à 19h05 19h05 à 19h50 20h00 à 20h45 20h45 à 21h30 18h20 à 19h05 19h05 à 19h55 19h55 à 20h20 20h30 à 21h30 21h30 à 22h30 12h15 à 13h05 13h05 à 13h55 14h05 à 14h50 14h35 à 15h20 15h30 à 16h30 15h10 à 16h30 Niveau Junior Junior/Senior Junior (avoir réussi au moins 1 test) / Senior Junior Style libre Junior Habiletés/danse Senior bloc 1 Senior bloc 2 Junior Style libre Junior Habiletés/danse Junior/Senior Stroking (inscription obligatoire) Senior bloc 1 Senior bloc 2 Junior Junior Perfectionnement STAR 1-4 (14 semaines) Perfectionnement STAR 5 + (14 semaines) Senior Bloc mixte Frais administratifs Membre (Inclus la cotisation à Patinage Canada) : 70$ (non-remboursable) Membre extérieur : 40$ Rabais membre (- 15$ par bloc payant x __________ ) Rabais AP ( - 10$ ) Coût 45$ 45$ 45$ 45$ 45$ 45$ 45$ 45$ 50$ 0$ 60$ 60$ 50$ 50$ 180$ 180$ 60$ 60$ Sélection Rabais AP du dimanche ( -10$ supplémentaire le dimanche) TOTAL à PAYER Chèque # Date de l’inscription : daté du : Argent comptant Vérifié par : En partenariat avec :