FICHE D`INSCRIPTION A L`EXAMEN THEORIQUE COMPLET PPL

direction de l'Aviation civile
nord
Direction de l’Aviation Civile Nord
Service des Licences
Orly Sud n°108 - 94396 ORLY AEROGARE
CEDEX
T e l : 01 69 57 74 62
division Aviation générale
FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN THEORIQUE COMPLET PPL
en vue de l’obtention de la
AVION (PPL A)
HELICOPTERE (PPL H) licence PPLH
session du ............................................................
♦Afin de valider votre inscription joindre obligatoirement le formulaire de redevances d’examen
Le calendrier des examens théoriques est disponible sur internet : www.dgac.fr rubrique « aviation légère ».
L'organisme de formation du candidat doit compléter le présent document pour toute inscription ou réinscription en Ile de
France. Ce document doit être renvoyé à l'adresse ci-dessus pendant la période d'inscription figurant sur le calendrier (le cachet de
la Poste faisant foi). La convocation, précisant le lieu et l'heure de l'examen, sera expédiée une dizaine de jours avant la date de
l'épreuve.
Toute inscription expédiée hors délai ou incomplète sera systématiquement retournée
1 - ORGANISME DE FORMATION
Dénomination
n° d’enregistrement
F – IDF - ............. - .............– .....
2 – CANDIDAT
Nom patronymique
Sexe
Nom d'usage
Fˆ
Mˆ
Adresse
(ou nom d'épouse)
Prénom (s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Téléphone (facultatif)
3 - MATIERES pour lesquelles le candidat a suivi une formation et pour lesquelles il est autorisé à composer :
Matières
Réglementation
Connaissances générales de l’aéronef, Principes du vol
Performance et préparation du vol, Navigation, Météorologie, Procédures opérationnelles
Performance humaine et ses limites
Communication
Durée
Épreuve
30 mn
45 mn
75 mn
20 mn
20 mn
A
B
C
D
E
Case à cocher
4 – ATTESTATION
Le responsable de l'organisme ou l'instructeur responsable de la formation
Le candidat
Nom prénom
atteste que le candidat a suivi de façon complète et satisfaisante les matières
mentionnées ci-dessus et qu’il est apte à se présenter aux épreuves
correspondantes.
atteste avoir suivi une formation
relative aux matières mentionnées
ci- dessus.
Date, signature de l'instructeur et timbre de l’organisme
Date et signature du candidat
5 - DOCUMENTS A JOINDRE
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•
•
Le formulaire de redevance renseigné ainsi qu’un chèque de 50 euros libellé à l’ordre du régisseur des recettes de la
DAC/N.
Pour les candidats de nationalité Française nés à compter du 01.01.1980 et les candidates nées après le 01.01.1983,
âgé(es) de moins de 25 ans le jour de la première épreuve, joindre le certificat individuel de participation, délivré à l’issue
de l’appel de préparation à la défense ou une attestation de recensement délivrée par la mairie ou consulat (loi du 28
octobre 1997).
Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur auto-adressée..
L'inscription au présent examen fait l'objet d'un traitement informatisé déclaré auprès de la CNIL. Conformément à l'article 32 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, le candidat
peut obtenir tout renseignement concernant la finalité du traitement et l'accès aux données le concernant en contactant le 01 69 57 74 62.
DAC Nord / D2AL
janvier 2007– page 1/1