Fiche inscription danse orientale

Conservatoire de musique et de danse
du Grand Verdun
Fiche d’inscription Danse orientale
☐
Première inscription
☐
Réinscription
Année scolaire 2016/2017
Responsable légal
Nom : _____________________________________ Prénom : _________________________________
Ne rien inscrire,
réservé au service
Adresse : _____________________________________________________________________________
Septembre
Ville : ____________________________________________
Code postal : _________________
Octobre
Employeur : ______________________________________
Novembre
Tél. fixe : __________________ Tél. portable : _________________ Tél. travail : __________________
Décembre
Élève e-mail : ___________________________________
Adresse
Janvier
J'autorise la collectivité à utiliser mon adresse mail pour l'envoi d'informations sur les manifestations
qu'elle organise.  oui
 non
Février
Mars
Avril
Elève
Mai
Nom : ____________________________________ Prénom : __________________________________
____J'autorise la collectivité à utiliser cette
Sexe
: ___
Datepédagogiques
de naissance : ____________ Lieu de naissance : _________________________
Renseignements
adresse mail ad
Établissement scolaire fréquenté : ______________________________________ Classe : ____________
Juin
Danse orientale
 Enfants - Groupe 1 (mercredi)
 Ados - Groupe 4 (mercredi)
 Enfants - Groupe 2 (mercredi)
 Enfants - Groupe 3 (mercredi)
 Adultes - Débutant 1 (lundi)
 Adultes – Confirmé 4 (lundi)
 Adultes - Débutant 2 (mardi)
 Adultes - Intermédiaire 3 (mardi)
J’autorise la Collectivité à utiliser mon image ou celle de mon enfant dans les documents émis (Bulletin Municipal, Magazine de
la Communauté de Communes de Verdun, Plaquette institutionnelle, Affiche, Site internet officiel de la Collectivité)
 Oui  Non
Le tarif annuel est de 200 € pour un cours choisi (170 € à partir du 2ème cours). Les règlements sont à adresser à la Trésorerie de
Verdun, après réception de l’avis à payer ou paiement en ligne. Pas de défalcation en cas de vacances scolaires ou d’absence.
Pour tout arrêt (sur justificatif) en cours d’année, prévenir impérativement par écrit Monsieur SABBA, directeur du
Conservatoire ou Direction de la Culture.
Paiement* :
 à l'année (non remboursable)
 10 mensualités fixes
* Cocher selon votre choix
Date et signature :