ASSOCIATION CARCINOME MEDULLAIRE ET CARCINOME

ORL
Revue Marocaine du Cancer 2011, vol. 3, n°1 : 17-20
Fait Clinique
ASSOCIATION CARCINOME MEDULLAIRE ET CARCINOME PAPILLAIRE
DE LA THYROIDE (A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE)
I. LALYA, K. KRIMISSA, R. ABADA, S. ROUADI, M. MAHTAR, M. ROUBAL, A. JANAH , M. ESSAADI,
M.F. KADIRI
Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc
RESUME
ABSTRACT
L’apparition simultanée de deux tumeurs thyroïdiennes distinctes
provenant de cellules d’origine différente est une entité rare. Nous
rapportons une association d’un carcinome médullaire composé de
cellules C para-folliculaires et d’un carcinome papillaire d’origine
épithéliale folliculaire. Il s’agit d’un patient âgé de 73 ans opéré
pour un goître multihétéronodulaire dont l’examen anatomopathologique conclut à la coexistence d’un carcinome médullaire
et papillaire de la thyroïde et le bilan d’extension objective une
métastase pulmonaire. Compte tenu de la forte incidence du carcinome
papillaire, la présence de deux tumeurs peut être une coïncidence.
Par ailleurs, l’existence d’un stimulus commun tumorigène entraînant
le déclenchement d’une transformation néoplasique des deux cellules
C parafolliculaires et folliculaires épithéliales est une explication
plausible à ce phénomène.
ASSOCIATION OF MEDULLARY CARCINOMA AND
PAPILLARY CARCINOMA OF THE THYROID (ONE CASE
REPORT AND LITERATURE REVIEW)
The simultaneous occurrence of two distinct thyroid tumors from
cells of different origin is a rare entity. We report an association of
medullary carcinoma composed of para-follicular C-cell and papillary
carcinoma of follicular epithelial origin. This is a 73-year-old patient
undergoing either goiters with histological examination concludes,
the coexistence of medullary and papillary carcinoma of the thyroid,
staging shows lung metastasis. Given the high incidence of papillary
carcinoma, the presence of two tumors may be a coincidence.
Furthermore, a common tumorigenic stimulus may cause the onset
of neoplastic transformation of both parafollicular C cells and
follicular epithelium cells is a plausible explanation for this
phenomenon.
Mots clés : glande thyroïde, carcinome médullaire, carcinome
papillaire
Key words : thyroid gland, medullary carcinoma, papillary carcinoma
Correspondance : Dr. I. LALYA. Service d’ORL et de Chirurgie
Cervico-Faciale, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc. E-mail :
[email protected]
INTRODUCTION
morphologiques du cancer médullaire avec immuno-réactivité
pour la calcitonine et des caractéristiques du carcinome
folliculaire avec immuno-réactivité pour la thyroglobuline.
L’existence de ces tumeurs mixtes soulève la possibilité de
différenciation double à partir d'un précurseur non encore
identifié commun des cellules folliculaires épithéliales et C
parafolliculaires [2].
La coexistence de deux tumeurs distinctes provenant de
cellules d’origines différentes est une entité reconnue, elle
présente un phénomène rare dans tous les organes et
exceptionnel dans la thyroïde. Ces tumeurs distinctes pourraient
associer un carcinome médullaire composé de cellules C
parafolliculaires et un carcinome bien différencié montrant la
différenciation des cellules épithéliales folliculaires. Dans la
littérature, certaines publications ont rapporté des associations
de tumeurs de la thyroïde qui présentent les aspects
histologiques, immunohistochimiques et ultrastructurales qui
caractérisent les cellules médullaires et les cellules folliculaires.
Ainsi, la deuxième édition de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) a modifié la classification des tumeurs de la
thyroïde (1988) en introduisant un nouveau sous-groupe de
carcinomes médullaires-folliculaires mixtes qui se définit
comme une tumeur montrant les caractéristiques
OBSERVATION
Il s’agit d’un patient âgé de 73 ans, tabagique chronique à 50
paquet-année, diabétique type 2 et hypertendu sous traitement
médical, sans antécédents familiaux de cancer de la thyroïde,
de phéochromocytome, ni d’antécédents d’exposition aux
radiations. Le patient présente depuis 2 ans une tuméfaction
cervicale antérieure médiane, non douloureuse, qui augmente
progressivement de volume, sans signes de compression (pas
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Association carcinome médullaire et carcinome papillaire de la thyroïde
I. LALYA et coll.
de dyspnée ni dysphonie ni dysphagie), ni signes de
dysthyroïdie dans un contexte de conservation de l’état général
et d’apyrexie. L’examen clinique trouve une thyroïde
augmentée de taille avec la présence d’un nodule thyroïdien
gauche de 6 cm de grand axe sans adénopathies cervicales
palpables. Le reste de l’examen ORL est sans particularité.
Une échographie a été faite et a montré un goitre
multihétéronodulaire. Le patient a bénéficié d’une
thyroïdectomie totale dont l’examen anatomopathologique a
objectivé, au niveau du lobe gauche de la thyroïde, une
prolifération carcinomateuse peu différenciée évoquant en
premier un carcinome médullaire mesurant 6 cm de grand
axe (fig. 1). Le lobe droit montre un microcarcinome papillaire
encapsulé de 6 mm (fig.2). L’étude immunohistochimique
confirme l’examen anatomo-pathologique en montrant que
la prolifération décrite au niveau du lobe gauche exprime de
façon diffuse et intense la calcitonine, alors que la
thyroglobuline n’a pas été exprimée (fig. 3). Une TDM
cervicothoracique a montré un nodule pulmonaire
parenchymateux d’allure suspect au niveau du segment postérobasal droit de 3,5 cm. Le dosage de la calcitonine objective
un taux de 105 ng /l. Un curage ganglionnaire cervical
jugulocarotidien fonctionnel bilatéral a été fait et un
complément thérapeutique de radiothérapie et d’irathérapie
a été établi. Le patient est réguliérement suivi en consultation,
aucune anomalie clinique n’a été notée jusqu’à maintenant
avec un recul de 18 mois.
Fig. 1. Histologie du lobe gauche : proliférations
carcinomateuses agencées en massifs
évoquant un carcinome médullaire (HE x 20)
Fig. 2. Histologie du lobe thyroïdien droit :
foyer de microcarcinome papillaire (HE x 40)
Fig. 3. L’immunohistochimie : expression diffuse de la calcitonine
confirmant le diagnostic de carcinome médullaire (HE x 20)
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DISCUSSION
cellules folliculaires épithéliales d’origine endodermique.
Comme l’origine de chaque cancer est généralement considéré
comme unique, la coexistence de deux types de tumeurs
d’origines différentes dans la même thyroïde est un phénomène
rare et intéressant. Diverses hypothèses ont été avancées pour
expliquer cet événement. La première théorie est celle de la
cellule tige, qui postule que les cellules souches non engagées
se différencient en deux, folliculaire et C parafolliculaire [10].
La deuxième est la théorie de la différenciation divergente,
indiquant que les cellules C et les cellules folliculaires de la
thyroïde sont dérivées à partir des restes de la dernière fente
branchiale et les nids des cellules solides [4]. La troisième est
la théorie de l’effet sur le terrain, qui propose que la
transformation simultanée des cellules folliculaires et des
cellules C est déclenchée par un stimulus néoplasique commun
[8], la thyrotropine peut stimuler la croissance des cellules C
ainsi que la prolifération des cellules folliculaires chez les
animaux [4]. Chez le rat, l’exposition aux radiations a provoqué
des tumeurs malignes chez les deux types de cellules, mais
cela n’a pas été démontré chez l’homme. La quatrième est la
théorie de l’otage qui suggère que les cellules folliculaires
non néoplasiques sont piégées par le carcinome médullaire
et prolifèrent via la stimulation des facteurs trophiques [2].
Des altérations génétiques acquises au cours de la prolifération
des cellules folliculaires conduisent à la transformation
néoplasique [9]. La dernière proposition est la théorie des
collisions, suggérant que les deux tumeurs indépendantes sont
situées dans la même lésion par une simple coïncidence [2,
10].
L’association du carcinome médullaire et du carcinome
papillaire de la thyroïde a été décrite initialement par Lamberg
et al. en 1981 [1]. Soixante-cinq cas ont été enregistrés dans
la littérature anglaise jusqu’à 2007 dont onze patients avaient
une tumeur mixte [2]. En 2004, Biscolla et al. ont rapporté
27 cas de carcinomes papillaires chez 196 patients ayant un
carcinome médullaire de la thyroïde, soit un taux significatif
de 13,8%, ces deux composantes ont été séparées par du tissu
normal dans tous les cas [3]. Cette prévalence est
significativement plus élevée que l’association d’un carcinome
papillaire avec un goître multinodulaire (3-7%) [4] ou avec
la maladie de Basedow (3-5%) [5, 6, 7]. Un certain nombre
d’hypothèses ont été proposées pour expliquer la fréquence
plus élevée de la coexistence du carcinome médullaire et du
carcinome papillaire de la thyroïde, telles que les différences
d’âge, la tendance générale à l’augmentation de la fréquence
des microcarcinomes papillaires de la thyroïde, et les variations
dans l’exactitude de l’analyse histologique des échantillons
de tumeur, mais aucune des théories présentées à ce jour n’a
pu expliquer clairement la haute prévalence de l’association
du carcinome médullaire et papillaire observée par Biscolla
et al. [3].
Une étude rétrospective réalisée par Kim [2], sur 53 patients
qui ont subi un traitement chirurgical initial pour un carcinome
médullaire de la thyroïde entre 1996 et 2006 à Asan Medical
Center à Séoul, en Corée, a objectivé que l’association de
carcinome médullaire et papillaire de la thyroïde est retrouvée
dans dix cas, soit 19% l’âge moyen des patients était de 50
ans (extrêmes : 43-68 ans), les métastases ganglionnaires ont
été retrouvées dans un cas. Aucun des patients n’avait des
antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, de
phéochromocytome ou d’hyper-parathyroïdie primaire ni
d’antécédents d’exposition aux radiations. La taille de la
tumeur papillaire est inférieure à 1 cm dans la majorité des
cas, réalisant un microcarcinome papillaire qui représente
30% des carcinomes papillaires dans certaines séries
chirurgicales [4]. Une explication possible est que la majorité
de ces patients ont bénéficié d’une échographie de dépistage
préopératoire et ainsi, après résection chirurgicale, de très
fines coupes histologiques ont été examinées pour confirmer
les anomalies possibles détectées par l’échographie
préopératoire. Une étude récente a montré que la fréquence
de l’association du carcinome médullaire et papillaire de la
thyroïde a été de 14% [8]. Ce qui a été supérieur à celui des
patients avec un goître multinodulaire ou la maladie de
Basedow [9]. Dans la présente étude, le carcinome papillaire
est retrouvé chez 19% des patients ayant un carcinome
médullaire de la thyroïde. Ce taux est semblable à celui de
carcinome papillaire chez les patients ayant un carcinome
folliculaire de la thyroïde. Sur la base de ces observations,
Kim suggère que dans la plupart des cas , la coexistence de
carcinome médullaire et papillaire se produit par hasard dans
la même glande thyroïde [2]. Le carcinome médullaire provient
de cellules C parafolliculaires provenant de la quatrième poche
pharyngée. Les carcinomes différenciés de la thyroïde, tels
que le carcinome papillaire et le folliculaire, proviennent de
CONCLUSION
La coexistence de deux types de tumeurs d’origines différentes
dans la même thyroïde est un phénomène rare et intéressant.
La survenue simultanée de cancer médullaire et papillaire de
la thyroïde est le résultat d’une simple coïncidence en raison
de la fréquence élevée des microcarcinomes papillaires de la
thyroïde.
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